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2018年06月13日安全生产事故案例分析试题(第 1 套 - 案例)

2018-6-13 18:14| 发布者: 本站编辑| 查看数: 179| 评论数: 0

摘要:
■ 案例题

某火炮厂发生爆炸事故,造成39人死亡,49人受伤。该火炮厂是村办集体企业,由村民陈某任厂长,实行承包经营,实际上是由陈某与

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■ 案例题

某火炮厂发生爆炸事故,造成39人死亡,49人受伤。该火炮厂是村办集体企业,由村民陈某任厂长,实行承包经营,实际上是由陈某与村民杨某合伙生产经营。后因经营亏损,陈某向杨某提出不再合伙经营,杨某同意,并提出修改合同,在合同上明确杨某也是承包人。于是,二人找到村领导,村领导明确表态,对杨某要求经营火炮厂的要求给予否定,理由是杨某没有这方面的技术和职称,不能让其办分厂。
但陈、杨二人私下商定以一个厂的名义,分成两组各自独立生产经营,自负盈亏,在未经任何部门、任何人检查验收的情况下,将厂房分为两部分,进行生产。由于厂房分割后,空间狭小,厂房内切引、插引等危险工序与封底、封面、编序等一般工序混于同一厂棚内。当时,农忙季节已过,要求来厂干活的村民很多,陈、杨二人将主要精力放在对外业务上,陈将厂内工作安排事宜交由其妻主管,杨则将工作安排事宜交由其女负责。
这二人都是一般农家妇女,未经过专门培训学习。开始二人还简单地给新来工人强调火炮安全生产的一般常识,然后安排上岗,后来连简单的要求都不强调就安排工人上岗。事故发生当天,切引工龙某在工作台上垫上木板,用菜刀将引线切成小把,供插引工领去插引。因当时来做工的人较多,切好的引线不够用,龙某就用另一名工人切过油蜡纸的菜刀和垫板,肩上搭着引线,在工棚内插引区来回走动,随意切引线,当龙某在工棚南段东端切引线时,发生燃烧,引起待插引火炮发生爆炸,导致事故发生。
根据以上场景,回答下列问题:


1. 应该采用何种分析方法对事故进行分析?
现场分析。

×年×月×日18时15分,某炼油厂油品分厂罐区发生爆炸,引起310号油罐燃烧,造成2人死亡,直接经济损失约39万元。
事故当日13时许,某炼油厂油品分厂半成品车间工人黄××在当班期间,发现310号油罐油面高度已达14.21 m,接近警戒高度14.30 m,黄××马上向该厂总调度进行了报告,并向总调度请示310号油罐汽油调和量。根据总调度的指示,黄××进入罐区将油切换至304号油罐。13时30分许,黄××在给310号油罐作汽油调和流程准备时,本应打开310号罐D400出口阀门,却误开了311号油罐D400出口阀门。15时许,黄××开启11A号泵欲对310号油罐进行自循环调和,由于错开了311号D400出口阀门,实际上此时310号油罐不是在自循环,而是将311号罐中的汽油抽人310号油罐。15时40分,仪表工陈某某从计算机显示屏上发现310号油罐油面不断上升,随后计算机开始“高位报警”,陈当即让黄× ×到罐区去核实一下310号罐的油面高度,黄××却误认为是计算机不准确,没去核实也未采取其他措施。16时,在交班时违反规定,没有在油罐现场进行交接班,也未核实油罐流程。17时50分,310号油罐的汽油开始外冒,部分汽油挥发,在空气中形成爆炸性混合气体。18时15分,某单位职工吕××驾驶手扶拖拉机路过罐区11号路时,排气管排出的火星遇空气中的爆炸混合气体发生起火爆炸,导致吕××当场死亡,另一工人被严重烧伤抢救无效死亡。310号油罐当即燃烧,持续17 h后被扑灭。
根据以上场景,回答下列问题:


2. 如果310号油罐和311号油罐相距400 m,且都是直径15 m的圆柱形罐体,其最高油面高度是14.3 m,试判断该单元是否构成重大危险源。汽油在储存区的临界量是20 t,汽油的密度是
由于310号油罐和311号油罐相距不够500 m,所以它们是一个储存单元,两罐最大储油量是:(3.14×7.5×7.5×14.3×0.75×2)t=3788.6 t。
已远远大于汽油在储存区的临界量20 t,所以构成重大危险源。

某企业为小型货车生产厂,地处我国华北地区,年产小型货车5万辆,现有职工1 100余人。
厂区主要建筑物有冲压车间、装焊车间、涂装车间、板金车间、装配车间、外协配套仓库、半成品库和办公楼。
冲压车间设有三条冲压生产线。库房和车间使用六台5 t单梁桥式起重机吊装原材料,装配生产线上设置多台地面操作式单梁电动葫芦和多台小吨位的平衡式起重机,在汽车板材冲压生产线上设置四台大吨位桥式起重机。
车身涂装工艺采用三涂层三烘干的涂装,涂装运输采用自动化运输方式。漆前表面处理和电泳采用悬挂运输方式,中层涂层和面漆涂装线采用地面运输方式。生产线设中央控制室监控设备运行状况。喷漆室采用上送风、下排风的通风方式。喷漆室外附设有调漆室。
整车总装配采用强制流水装配线。
车身装焊线机选用悬挂点焊机、固定焊机、二氧化碳气体保护焊机等。车身装焊工艺主要设备包括各类焊机、夹具、检具、车身总成调整线和输送设备。
车架装焊机采用胎具集中装配原则、组合件和小型部件预先装焊好与其他零件一起进入总装胎具焊接线。焊接方法采用二氧化碳气体保护焊。装焊设备主要包括焊机、总成焊接胎具、部件焊接胎具、小件焊接胎具以及输送系统设备等。
装焊车间通风系统良好。
该企业采用无轨运输,全厂原材料、配套件、成品和燃料等的运输采用汽车运输,厂内半成品运输以叉车运输为主,全厂现有小客车8辆,货车16辆,叉车15辆。厂区道路采用环形布局,主干道宽度8 m、转弯半径大于9 m,次干道宽度5 m、转弯半径大于6 m。厂区主要道路两侧进行了绿化,种植有草坪、灌木、松树和杨树。
该企业主要公用和辅助设施有变电站、锅炉房和空压站、变配电压等级为35 kW,内设五台变压器,总装机容量为3 900 kW,厂区高、低压供电系统均采用电缆放射式直埋或电缆沟敷式,厂区道路设路灯照明。锅炉房内设三台4 t/h燃煤炉,为厂区生产和生活提供蒸汽。空压站安装有四台容量为20 /min的空气压缩机,为全厂生产提供压缩空气。
某日,冲压车间进行起重机吊装板材作业,工人甲、乙挂上吊钩后,开始起吊。随着板材徐徐升起,工人甲发现板材倾斜,与工人乙商议是否需要停车调整,工人乙说:“不必停车,我扶着就行。”作业场所地面物品摆放杂乱,工人乙手扶板材侧身而行,被脚下物品绊倒,板材随之倾斜,脱钩砸在工人乙身上,造成工人乙死亡。
根据以上场景,回答下列问题:


3. 说明该事故调查取证中应该取得哪些主要资料和证据?
事故调查取证中应收集的资料和证据:
(1)国家现行的有关法律法规;
(2)企业的安全生产规章制度(包括吊装工人的作业规程、物品堆放规定等);
(3)岗位安全生产工作责任制;
(4)职工的安全培训教育记录(包括超重司机的持证上岗情况和证件);
(5)起重机的维修、保养、检测记录及有关证件;
(6)企业安全管理的检查记录;
(7)有关人员(工人甲、起重机司机、安全管理人员、企业主管安全的负责人、监督执法人员)的谈话记录和证词;
(8)安全监督管理执法部门的检查记录;
(9)企业“三同时”审查、安全评价记录和许可证照等。

某花炮厂属私营企业,主要产品有鞭炮和烟花,在全省烟花爆竹企业专项整治期间,该厂从2000年12月开始停产整顿,至2001年4月整顿完毕,经当地公安部门批复,同意该厂恢复生产,并与当地政府签订了安全生产责任书。
2002年4月,该厂修建用来搬运原料的卷扬机提升系统,卷扬机提升斗长约60 m,垂直高度30多米,上工区在半山腰,下工区在卸货停车场,操作平台设在上工区,卷扬机于2002年10月初建成投入使用。该厂委托安全评价机构进行了安全评价,安全评价机构明确指出自制的卷扬机不能使用,如要使用须经有关部门检验鉴定合格。当地公安部门在2002年11月1日对该厂的检查中,特别指出卷扬机不得用于运输药料,并提出书面整改意见。法人代表A当场表示,不采用机械方式搬运黑火药,卷扬机只是用来搬运辅助材料,决不运载带药原料和人,厂里也制订了制度并告知全厂职工,违者罚款。A还以书面形式向公安部门作出保证,决不会用卷扬机来搬运黑火药和人。但事实上,自2002年10月份以来,该厂曾经多次利用卷扬机来搬运黑火药,A对此视而不见。
2003年2月22日,厂安全负责人B前往某市购买黑火药和烟花材料,当日在该市租用了2辆5 t解放牌货车。23日上午,一辆车装载4 t黑火药和1 t高氯酸钾,另一辆车装载约7 t的烟花材料,B负责押运。车抵达后,根据副厂长c的指示,B指挥司机将第一辆车先行开至卷扬机下工区,副厂长c指派3名工人去卸货,将车上的高氯酸钾和黑火药卸下装入卷扬机的吊篮提升到上工区。为加快搬运速度,c又去找几辆手推车来运送,当天值班管理人员D也分别指派9名工人到卷扬机上工区去搬运。未经专业培训的D操作卷扬机,2名工人在旁负责卸货,其余7名工人用2辆手推车将货物搬运入库。卷扬机前两次提升上来的是高氯酸钾,在提升期间,卷扬机曾发生吊篮下滑的故障。第三次提升黑火药时,因提升过卷、钢丝绳突然崩断,吊篮坠落至下工区地面,发生爆炸事故,造成8人死亡,2人重伤、20人轻伤。
根据以上场景,回答下列问题:


4. 请确定这起事故的性质,并说明理由。
这起事故是一起责任事故。其理由可参见事故原因的分析。

某火力发电厂有6台额定压力为13.72 MPa,额定蒸发量670 t/h的电站锅炉。为保证锅炉启动和稳定燃烧,建有2个500 的轻柴油储罐。为发电机冷却,建有制氢站。制氢站装有1套制氢设备和4个氢罐,氢罐的工作压力为3.2 MPa,体积13.9
锅炉燃用煤粉由磨煤机加工后,经输粉管道直接进入炉膛。因为生产需要,该厂决定对磨煤输粉系统进行改造。改造工程包括:拆除部分距离地面6 m高的破损输粉管道,更换新管道。
在施工中,部分拆除和安装工作在脚手架上进行,使用额定起重量为5 t的电动葫芦。拆除旧管道时,使用乙炔进行气割。新管道焊接前,使用角磨机进行抛光。拆除的旧管道和其他旧设备使用叉车运走。施工现场周围有正在使用的动力电缆和高温管道,还有部分未消除的煤粉。
根据以上场景。回答下列问题:


5. 根据《企业职工伤亡事故分类标准》的规定,说明该施工现场可能发生的事故类型及其引发的因素。
根据《企业职工伤亡事故分类标准》的规定,该施工现场可能发生的事故类型及其引发的因素是:
(1)锅炉爆炸。电站锅炉可能因为强度降低、超压使用、维修、操作不当等原因发生锅炉爆炸事故。
(2)压力容器爆炸。制氢站的制氢设备和4个氢罐属于高压设备或容器,有发生压力容器爆炸的可能。
(3)起重伤害。电动葫芦属于起重设备,在操作时有可能发生起重伤害事故。
(4)机械伤害。磨煤机等机械设备的转动部件有发生机械伤害的可能。
(5)车辆伤害。该火力发电厂有叉车等厂内运输车辆,做也是可能发生车辆伤害。
(6)中毒。
(7)火灾。
(8)灼烫。
(9)高处坠落。改造工程的部分拆除和安装工作在脚手架上进行,可能发生高处坠落事故。
(10)触电伤害。

D煤矿采用井工开采方式,设计生产能力450万吨/年,服务年限35年,基建施工年限5年,2009年1月1_日开始建设。该煤矿基建工程分别由两家施工企业承担,井下有5个基建工作面。矿井开采的煤层上部岩层中有2个含水层,开采煤层周边有采空区和废弃井巷,并已探明采空区充水。
2010年4月25日13时,当班工人在井下第3基建工作面作业时,发现巷道局部有“冒汗”、渗水等透水现象,班长甲立即向调度室报告,但当班调度员接报后未采取任何处置措施。15时10分,第3基建工作面发生重大透水事故。事发时,井下有作业人员185人,紧急升井101人。经3天奋力救援,59人获救。事故导致21人死亡,4人失踪。事故发生后,D煤矿深感事故应急救援工作的重要性。D煤矿针对可能发生的事故,编制了安全生产专项应急预案,内容包括:应急处置基本原则、应急组织机构及职责、预防与预警、应急处置、应急物资与装备保障。应急组织机构和人员的联系方式、逃生路线、标识和图纸以及相关文件附在预案之后。专项应急预案经企业内部评审后印发,并报当地人民政府备案。之后,D煤矿组织开展了透水事故专项应急救援演练。根据以上场景。回答下列问题:


6. 针对透水事故的一级救援演练,编制全面演练方案。
针对透水事故的一级救援演练,编制全面演练方案:
(1)演练准备阶段:确定演练时间、目标;编写演练方案;确定演练现场规则;指定评价人员;安排后勤工作;准备和分发评价人员工作文件;培训评价人员;讲解演练方案与演练活动。
(2)演练实施阶段:记录参演组织的演练表现。
(3)演练总结阶段:评价人员访谈演练参与人员;汇报与协商;编写书面评价报告;演练参与人员自我评价;举行公开会议;通报不足项;编写演练总结报告;评价和报告补救措施;追踪整改项的纠正。

某火炮厂发生爆炸事故,造成39人死亡,49人受伤。该火炮厂是村办集体企业,由村民陈某任厂长,实行承包经营,实际上是由陈某与村民杨某合伙生产经营。后因经营亏损,陈某向杨某提出不再合伙经营,杨某同意,并提出修改合同,在合同上明确杨某也是承包人。于是,二人找到村领导,村领导明确表态,对杨某要求经营火炮厂的要求给予否定,理由是杨某没有这方面的技术和职称,不能让其办分厂。
但陈、杨二人私下商定以一个厂的名义,分成两组各自独立生产经营,自负盈亏,在未经任何部门、任何人检查验收的情况下,将厂房分为两部分,进行生产。由于厂房分割后,空间狭小,厂房内切引、插引等危险工序与封底、封面、编序等一般工序混于同一厂棚内。当时,农忙季节已过,要求来厂干活的村民很多,陈、杨二人将主要精力放在对外业务上,陈将厂内工作安排事宜交由其妻主管,杨则将工作安排事宜交由其女负责。
这二人都是一般农家妇女,未经过专门培训学习。开始二人还简单地给新来工人强调火炮安全生产的一般常识,然后安排上岗,后来连简单的要求都不强调就安排工人上岗。事故发生当天,切引工龙某在工作台上垫上木板,用菜刀将引线切成小把,供插引工领去插引。因当时来做工的人较多,切好的引线不够用,龙某就用另一名工人切过油蜡纸的菜刀和垫板,肩上搭着引线,在工棚内、插引区来回走动,随意切引线,当龙某在工棚南段东端切引线时,发生燃烧,引起待插引火炮发生爆炸,导致事故发生。
根据以上场景,回答下列问题:


7. 按伤害程度分,事故类型是什么?
死亡。

某市某化工集团欲投资设立一家生产剧毒磷化物的工厂,委托某安全服务中心对其项目进行安全评价。该安全服务中心接受委托后,在对项目进行考察时发现了几个不能保障安全的因素:一是供水水源距离不符合国家规定;二是生产工艺不完全符合国家标准;三是储存管理人员不适应生产、储存工作的要求。集团公司筹建项目负责人对安全服务中心的考察人员说:“你们拿了钱,只管好好办事就行了,照我们的意思来,其他的都好说,要不我们就换人。”
随后,集团公司将原定的报酬标准提高了1/3。安全中心明知有问题,但不愿意失去这个机会,便按照集团公司的意思,出具了筹建项目符合要求的安全评价报告。集团公司持这份安全评价报告向所在地的省人民政府经济贸易管理部门提出申请,省经济贸易管理部门在组织专家审查时,发现安全评价报告和其他有关材料存在一些疑点,经过进一步审查,发现安全评价报告严重失实,是一份虚假的报告。
根据以上场景,回答下列问题


8. 分析案情的责任和提出处理建议。
本案中,化工集团公司委托安全生产服务中心进行安全评价,符合法律的规定。但是,在安全生产服务中心发现筹建项目的问题后,化工集团为了尽快取得审批,不是采取措施予以改进,而是授意安全服务中心提供虚假的安全评价报告;安全服务中心不坚持原则,为了一时的经济利益,按照委托单位的授意出具了虚假的评价报告,这是典型的互相串通,出具虚假证明,严重违反了《安全生产法》的以上规定。鉴于该虚假安全评价报告被管理部门及时发现,没有造成严重后果,因此,尚不够追究刑事责任。但必须予以相应的行政处罚,没收安全生产服务中心的违法所得,并处以相应数额的罚款,同时撤销其从事安全生产技术服务工作的资格。

2011年1月21日,某港商独资工艺玩具厂发生特大火灾事故,死亡84人,伤45人,直接经济损失达260余万元(时价)。
该厂厂房是一栋三层钢筋混凝土建筑。一楼为裁床车间,内用木板和铁栅栏分隔出一个库房。库房内总电闸的保险丝用两根铜丝代替,穿出库房顶部并搭在铁栅栏上的电线没有用套管绝缘,下面堆放了两米高的布料和海绵等易燃物。二楼是手缝和包装车间及办公室,一间厕所改作厨房,内放有两瓶液化气。三楼是成品车间。
该厂实行封闭式管理。厂房内唯一的上下楼梯平台上还堆放着杂物;楼下4个门,两个被封死,一个用铁栅栏与厂房隔开,只有一个供职工上下班进出,还要通过一条0.8 m宽的通道打卡;全部窗户外都安装了铁栏杆加铁丝网。
起火原因是库房内电线短路时产生的高温熔珠引燃堆在下面的易燃物所致。起火初期火势不大,有工人试图拧开消火栓用灭火器灭火,但因不会操作未果。在一楼东南角敞开式货物提升机的烟囱效应作用下,火势迅速蔓延至二、三楼。一楼工人全部逃出。正在二楼办公的厂长不组织工人疏散,自顾逃命。二、三楼约300多名工人,在无人指挥的情况下慌乱逃生。由于要下楼梯、拐弯、再经打卡通道才能逃出厂房。路窄人多,浓烟烈火,致使人员中毒窒息,造成重大伤亡。
经调查确认以下事实:
(1)该厂雇佣无证电工,长期超负荷用电,电线、电器安装不符合有关安全规定要求。
(2)厂方平时未对工人进行安全防火教育培训,发生火灾时,厂长未指挥工人撤离,自顾逃生。
(3)该厂多处违反消防安全规定。对于消防部门所发《火险整改通知书》,未认真整改,留下了重大火灾隐患,并以向整治小组个别成员行贿等手段取得整改合格证。该厂所在地镇政府对此完全了解,不但不督促整改,还由镇长授意给整治小组送钱说情。
根据以上场景。回答下列问题:


9. 分析此次火灾和造成重大人员伤亡的主要原因。
造成此次火灾和造成重大人员伤亡的主要原因是:
库房电线短路引燃易燃物而蔓延成灾。一楼裁床车间内设置库房,用可燃物(木板)隔开,加之厂房平时没有安全防火教育培训,工人自救能力差,是火灾迅速蔓延扩大的主要原因。该厂违反消防安全一系列规定(如安全出口、疏散通道等),使得发生火灾时,工人无法迅速撤离,是造成重大人员伤亡的主要原因。

2010年11月25日16时55分,××煤矿发生一起特别重大瓦斯爆炸事故,造成26人死亡,43人受伤,直接经济损失2 130万元。
一、矿井概况
该煤矿属个体私营企业。2007年7月开始筹建。2008年3月,在未取得采矿许可证、无初步设计、安全专篇未经审查批准的情况下,一号井和二号井同时违法违规开工建设;2009年12月,××省煤炭工业局同意建设该煤矿。该矿未进行瓦斯等级鉴定,未安装瓦斯监测监控系统。2009年1月~2010年10月,该煤矿原煤产量为45 927.4 t,其中二号井41 527.4 t。此次事故发生在该煤矿二号井。
2010年1月,该矿因手续不全被国家煤矿安监局和××省人民政府公告为关闭矿井。
二、事故原因
1.事故的直接原因:矿井通风系统不合理,通风设施不合格,矿井漏风严重,放炮后涌出的瓦斯和掘进作业点溢出的瓦斯致使瓦斯积聚,达到爆炸浓度界限;因煤电钻综合保护装置供电电缆绝缘损坏,造成芯线短路,产生火花,引起瓦斯爆炸。
2.事故的主要原因
一是该煤矿无视国家法律、法规,拒不执行停产指令,违规建设,非法生产。该煤矿二号井以包代管,特殊工种无证上岗;矿井无正规设计,采掘布置混乱;矿井漏风严重,串联通风,未安装瓦斯监测监控系统;井下机电设备失爆现象严重。
二是××镇煤炭分局未采取有效措施彻底制止××煤矿违规建设和非法生产。××县煤炭工业局明知××煤矿手续不全却违规向该矿下发开工通知,明知××煤矿属于违规建设、非法生产矿井却研究上报置换保留该矿,且在煤矿整顿关闭工作中弄虚作假。××县煤矿安全监督管理局对××煤矿违反停建指令多次打开密闭违规建设和非法生产的问题监管不力。××市煤炭工业局明知××煤矿属于违规建设、非法生产矿井,却研究同意置换保留该矿,对煤矿整顿关闭工作中存在弄虚作假的问题失察。
三是××县、××镇国土资源管理部门明知××煤矿在没有取得采矿许可证情况下开工建设,却未对××煤矿进行查处和取缔。××县、××镇公安部门在××煤矿未提交有效工商营业执照的情况下,违规审核、批准该矿购买火工品。
四是××镇人民政府未能督促有关部门采取有效措施制止××煤矿违规建设和非法生产的违法行为。××县人民政府对县煤炭工业局在煤矿整顿关闭工作中存在的弄虚作假问题失察。××市人民政府对富源县人民政府上报的关闭矿井方案审核把关不严。
五是××电网集团××县供电有限责任公司在××煤矿未能提供用电工程项目批准文件及完整的相关用电资料情况下违规批准供电。
六是××煤矿安全监察局××监察分局监察三室在未到矿井现场检查的情况下,违反执法程序下达对××煤矿的现场处理决定书。
3.经调查认定这是一起责任事故。
(三)对事故责任人员的处理
移送司法部门处理12人,给予党纪、政纪处分22人。
(四)对事故煤矿的处罚及对有关部门的处理
没收××煤矿违法所得734.8万元,并处违法所得5倍的罚款3 674万元。
依法关闭××煤矿。
根据以上场景。回答下列问题:


10. 引起瓦斯燃烧与爆炸必须具备的条件是什么?
引起瓦斯燃烧与爆炸必须具备3个条件:
(1)一定浓度的甲烷;
(2)一定温度的引火源;
(3)足够的氧气。

某企业有玻璃器皿生产车间,该企业的玻璃器皿制造分为烧制玻璃溶液、吹制成型和退火处理三道主要工序,烧制玻璃溶液的主要装置是玻璃熔化池炉。烧制时,从炉顶侧面人工加入石英砂(二氧化硅)、纯碱(氢氧化钠)、三氧化二砷等原料,用重油和煤气作燃料烧至1300~1700℃,从炉底侧面排出玻璃溶液。
玻璃器皿的生产车间厂房为钢筋混凝土框架结构,房顶是水泥预制板,厂房内有46t玻璃熔化炉1座,炉高6m,炉顶距厂房钢制房梁1.7m,炉底高出地面1.5m,距炉出料口3m处是玻璃器皿自动吹制成型机和退火炉。煤气调压站距厂房直线距离15m,重油储罐距厂房直线距离5m。厂房内有员工20人正在工作。
由于熔化池炉超期服役,造成炉顶内拱耐火砖损坏,烈焰冲出炉顶近1m,炉两侧的耐火砖也已变形,随时有发生溃炉的可能。2010年6月11日,当地政府安全生产监督管理部门在进行监督检查时,发现该炉存在重大安全隐患,当即向企业发出暂时停炉、停产的指令。
根据以上场景,回答下列问题(共21分):


11. 根据《企业职工伤亡事故分类标准》(GB 6441-1986)的规定,指出该车间可能发生的事故类别并说明依据。
根据《企业职工伤亡事故分类标准》(GB 6441-1986)的规定,指出该车间可能发生的事故类别是物体打击、车辆伤害、机械伤害、触电、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、其他爆炸、中毒和窒息等。

某啤酒厂灌装车间,有传送带、洗瓶机、烘干机、灌装机、装箱机等设备。为减轻职业危害的影响,企业为职工配备了防水胶鞋、耳塞等劳动保护用品。
2010年7月8日,维修工甲对洗瓶机进行维修时,将洗瓶机长轴上的一颗内六角螺栓弄丢失,为了图省事,甲用8号铅丝插入孔中,缠绕固定。
7月22日,新到岗的洗瓶机操作女工乙在没有接受岗前安全培训的情况下就开始操作。乙没有扣好工作服纽扣,致使工作服内的棉衣角翘出,被随长轴旋转的8号铅丝卷绕在长轴上,情急之下乙用手推长轴,致使乙整个人都随着旋转的长轴而倒立。由于乙未按规定佩戴工作帽,所以倒立时头发自然下垂,被旋转的长轴紧紧缠绕,导致乙头部严重受伤而当场死亡。
事故处理完毕后,企业领导决定建立职工健康安全管理体系,引入现代化的管理理念和科学的管理方法,以提升企业的整体安全管理水平。
根据以上场景。回答下列问题(共24分):


12. 指出该起事故的直接原因和间接原因。
该起事故的直接原因是:
(1)维修工甲为了图省事,用8号钢丝代替内六角螺栓固定洗瓶机长轴,造成洗瓶机不安全状态。
(2)新到岗的洗瓶机操作女工乙未按规定扣好工作服纽扣,未佩戴工作帽,造成人的不安全行为。
该起事故的间接原因是:
(1)安全培训不够,安全管理有缺陷。
(2)新职工安全教育、培训工作没做好。

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