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2019年11月25日安全生产事故案例分析试题(第 1 套 - 案例)

2019-11-25 18:04| 发布者: 本站编辑| 查看数: 35| 评论数: 0

摘要:
■ 案例题

×年7月28 日 16时左右,甲公司甲酸生产装置因故障全系统停车进行检修,合成反应器甲醇喷管坏,需进器内进行维修。7月29日

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■ 案例题

×年7月28 日 16时左右,甲公司甲酸生产装置因故障全系统停车进行检修,合成反应器甲醇喷管坏,需进器内进行维修。7月29日上午8时左右,打开合成反应器下部两个入孔进行通风,并从上部入孔加水进行冲洗。下午17时左右,应公司安全处要求打开最上部入孔进行通风。17时15分左右,安全处有关人员用可燃气体及氧气测定仪测定可燃气体不合格。此后,在17时15分至19时45分左右的一段时间内,每隔15分钟测定一次。19时45分左右经测定,氧气浓度为21%;可燃气体爆炸极限百分比为12%~18%。安全人员认为合格,随后签发“进罐入塔证”并注明要佩戴长管呼吸器。20时左右,乙公司两名架子工进入器内进行扎架子作业,甲公司两名操作工及乙公司一名临时工在器外进行监护。由于不方便,两名架子工未戴呼吸器。大约13 min后,塔内传出求救声,监护人员及现场六名检修人员情急之下未戴呼吸器进塔救人,先后中毒,有七人勉强爬出。最后甲公司经理及合成工段工段长戴上呼吸器将塔内四人救出,立即进行现场急救并及时送往医院进行抢救,此时大约为20时40分左右。乙公司一名架子工和一名临时工经抢救无效后死亡,其余二人重伤。
根据以上场景,回答下列问题:


1. 导致这起事故的间接原因有哪些?
导致这起事故的间接原因:
(1)设备未进行有效隔绝。
该反应器物料分别有一氧化碳、甲醇、甲酸甲脂等。操作人员只是关闭阀门而未加隔板,由于阀门不严,致使一氧化碳进入反应器。
(2)置换、处理措施不当。
该反应器未进行彻底置换,未打开所有入孔进行通风,或进行强制通风,用水冲洗只能将甲醇、甲脂等洗掉,而不能将一氧化碳洗去。
(3)分析方法不全面。
进罐入塔应分析有毒有害物质浓度及氧气含量,而安全处有关人员只分析了氧气含量,未分析有害气体浓度,动火标准不作为进罐入塔的依据。

某市某化工集团欲投资设立一家生产剧毒磷化物的工厂,委托某安全服务中心对其项目进行安全评价。该安全服务中心接受委托后,在对项目进行考察时发现了几个不能保障安全的因素:一是供水水源距离不符合国家规定;二是生产工艺不完全符合国家标准;三是储存管理人员不适应生产、储存工作的要求。集团公司筹建项目负责人对安全服务中心的考察人员说:“你们拿了钱,只管好好办事就行了,照我们的意思来,其他的都好说,要不我们就换人。”
随后,集团公司将原定的报酬标准提高了1/3。安全中心明知有问题,但不愿意失去这个机会,便按照集团公司的意思,出具了筹建项目符合要求的安全评价报告。集团公司持这份安全评价报告向所在地的省人民政府经济贸易管理部门提出申请,省经济贸易管理部门在组织专家审查时,发现安全评价报告和其他有关材料存在一些疑点,经过进一步审查,发现安全评价报告严重失实,是一份虚假的报告。
根据以上场景,回答下列问题:


2. 试论安全评价机构在当前形势下应发挥的作用和应秉持的原则。
安全生产中介机构出具的证明,是生产经营单位和负有安全生产监督管理职责的部门进行有关安全生产决策的重要依据,一些法律、行政法规也规定进行相关的生产经营活动应当有相应的安全评价、检测、检验证明。如《危险化学品安全管理条例》第9条规定,设立危险化学品生产企业,应当向省、自治区、直辖市人民政府经济贸易管理部门提出申请,并提供包括安全评价在内的一系列文件。第17条规定,生产、储存、使用剧毒化学品的单位,应当每年对其生产、储存装置进行一次安全评价;安全评价报告应当对生产、储存装置存在的安全问题提出整改方案。安全评价报告应当报所在地设区的市级人民政府负责危险化学品安全生产监督管理综合工作的部门备案。鉴于安全生产中介服务机构出具的证明在安全生产工作中的重要作用,其是否客观、真实,直接影响到有关安全生产决策的科学性与合理性,进而影响到能否切实保障安全生产,因此,《安全生产法》第62条明确规定,承担安全评价、认证、检测、检验的机构应当具备国家规定的条件,并对其做出的安全评价、认证、检测、检验的结果负责。这一规定旨在明确安全生产中介服务机构的责任,增强其责任心。因此,安全生产中介服务机构必须保证其出具的证明客观、真实,否则,就应当依法承担相应的法律责任。因此造成重大事故,构成犯罪的,依法追究其刑事责任,并撤销其相应资格。

×年5月30日凌晨,××省××市××镇××村个体户(挂名集体)甲、乙夫妇办的某制衣厂(来料加工企业)发生特大火灾,全厂付之一炬,造成72人死亡,47人受伤,直接经济损失达300万元。
在这之前,甲、乙夫妇自筹资金建成一幢四层楼的厂房,同年11月以乙之名签领营业执照开办石排镇某制衣厂,并与香港某公司签订来料加工协议,生产塑料雨衣。此后,在招收工人、生产、管理等方面都由甲负责。投产后,甲只重盈利,忽视安全,防火管理混乱,制度不严;生产车间、仓库、工人宿舍同在一幢楼;原料、成品、废料、易燃物品胡乱放置;全厂没有任何消防和防护设施。
5月30日,加班工人梁某吸烟后扔下烟头引燃易燃物。当日凌晨4时20分左右,该制衣厂一楼突然起火,存放在该楼层的大量生产原料PVC塑料布和成品雨衣7万多件着火,火势迅速蔓延并封住了这幢四层楼厂房的唯一出口。楼内既无防火栓、灭火器等起码消防器材,亦无防火疏散通道和紧急出口,还将很多门、窗都用铁条焊死,造成工人扑火无力,逃避无门。浓烟烈火沿着楼梯和电梯井筒道大量窜入三、四层楼的工人宿舍。当时许多工人正在该楼层内熟睡,没等明白过来发生什么事情,就被熏死或烧死,最终造成64人直接被熏昏或烧死,55人从窗口跳楼逃生。逃生人员中,两人当场摔死,6人摔伤、烧伤过重,抢救无效死亡。共计造成72人死亡,840平方米的厂房被烧毁。
根据以上场景,回答下列问题:


3. 根据《火灾统计管理规定》将火灾等级划分为哪几类?并说明具体规定。
根据《火灾统计管理规定》(公安部、劳动部、国家统计局1997年)第六条规定:按照一次火灾事故所造成的人员伤亡、受灾户数和直接财产损失,火灾等级划分为三类:
(1)特大火灾。具有下列情形之一的火灾为特大火灾:死亡十人以上(含本数,下同);重伤二十人以上;死亡、重伤二十人以上;受灾五十户以上;直接财产损失一百万元以上。
(2)重大火灾。具有下列情形之一的火灾为重大火灾:死亡三人以上;重伤十人以上;死亡、重伤十人以上;受灾三十户以上;直接财产损失三十万元以上。
(3)一般火灾。不具有前列两项情形的火灾,为一般火灾。

某火炮厂发生爆炸事故,造成39人死亡,49人受伤。该火炮厂是村办集体企业,由村民陈某任厂长,实行承包经营,实际上是由陈某与村民杨某合伙生产经营。后因经营亏损,陈某向杨某提出不再合伙经营,杨某同意,并提出修改合同,在合同上明确杨某也是承包人。于是,二人找到村领导,村领导明确表态,对杨某要求经营火炮厂的要求给予否定,理由是杨某没有这方面的技术和职称,不能让其办分厂。
但陈、杨二人私下商定以一个厂的名义,分成两组各自独立生产经营,自负盈亏,在未经任何部门、任何人检查验收的情况下,将厂房分为两部分,进行生产。由于厂房分割后,空间狭小,厂房内切引、插引等危险工序与封底、封面、编序等一般工序混于同一厂棚内。当时,农忙季节已过,要求来厂干活的村民很多,陈、杨二人将主要精力放在对外业务上,陈将厂内工作安排事宜交由其妻主管,杨则将工作安排事宜交由其女负责。
这二人都是一般农家妇女,未经过专门培训学习。开始二人还简单地给新来工人强调火炮安全生产的一般常识,然后安排上岗,后来连简单的要求都不强调就安排工人上岗。事故发生当天,切引工龙某在工作台上垫上木板,用菜刀将引线切成小把,供插引工领去插引。因当时来做工的人较多,切好的引线不够用,龙某就用另一名工人切过油蜡纸的菜刀和垫板,肩上搭着引线,在工棚内插引区来回走动,随意切引线,当龙某在工棚南段东端切引线时,发生燃烧,引起待插引火炮发生爆炸,导致事故发生。
根据以上场景,回答下列问题:


4. 按伤亡事故的性质分,事故类型是什么?
火药爆炸。

某火力发电厂有6台额定压力为13.72 MPa,额定蒸发量670 t/h的电站锅炉。为保证锅炉启动和稳定燃烧,建有2个500 的轻柴油储罐。为发电机冷却,建有制氢站。制氢站装有1套制氢设备和4个氢罐,氢罐的工作压力为3.2 MPa,体积13.9
锅炉燃用煤粉由磨煤机加工后,经输粉管道直接进入炉膛。因为生产需要,该厂决定对磨煤输粉系统进行改造。改造工程包括:拆除部分距离地面6 m高的破损输粉管道,更换新管道。
在施工中,部分拆除和安装工作在脚手架上进行,使用额定起重量为5 t的电动葫芦。拆除旧管道时,使用乙炔进行气割。新管道焊接前,使用角磨机进行抛光。拆除的旧管道和其他旧设备使用叉车运走。施工现场周围有正在使用的动力电缆和高温管道,还有部分未消除的煤粉。
根据以上场景。回答下列问题:


5. 根据《关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见》的规定,指出该企业应申报的重大危险源。
根据《关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见》的规定,该企业应申报的重大危险源是:
(1)额定蒸汽压力大于2.5 MPa,且额定蒸发量大于等于10 t/h的锅炉即为重大危险源,所以6台电站锅炉均构成重大危险源。
(2)制氢站4个氢罐的工作压力为3.2 MPa,体积13.9 ,氢气是易燃介质,且PV=3.2×13.9×4=177.92 MPa·≥100 MPa·,所以该4个氢罐构成重大危险源。

E招标项目为20 km管道铺设施工项目。项目作业内容主要有:挖沟、布管和焊接;主要作业程序是:挖沟、地面管道焊接、吊管入沟、沟内对管焊接、填埋。施工期为6月1日至8月31日,属于雨季。施工地点位于江淮丘陵地带,施工现场地表最大坡度达22°。管沟开挖尺寸为:深2.6 m、上部宽2.5 m、底部宽2.1 m。管道规格为:直径1 016 mm、壁厚17.5 mm、长12.3 m,重量为5.3 t。
F公司计划参与该项目的投标。该公司主要设备有:挖掘机10台,焊接工程车20台,40 t吊管机20台;该公司有员工140人,其中:挖掘机司机15人、焊接工程车司机25人、吊管机司机25人、焊工60人、管理和技术人员15人。该公司有类似工程施工经验,曾经完成过300km类似管道工程的施工,没有发生伤亡事故,有良好的安全、质量业绩。
在制作项目投标书时,需要分析该项目施工过程中的危险有害因素并进行风险评估,依据风险评估结果制订安全防范措施,计算安全生产投入。
根据以上场景。回答下列问题:


6. 指出F公司主要工程设备中的特种设备,并说明该类设备安全技术档案的内容。
F公司主要工程设备中的特种设备是吊管机,该类设备安全技术档案的内容:设备出厂技术文件;安装、修理记录和验收资料;使用、维护、保养、检查和试验记录;安全技术监督检验报告;设备及人身事故记录;设备的问题分析及评价记录。

2011年2月21日,某化工厂发生一起火药爆炸事故,造成22人死亡,3人受伤,约200 ㎡及部分机器设备被炸毁,直接经济损失40.48万元。
事发当时,该厂84#车间条装工序一螺旋输送器空心螺杆在运行中断裂,车间副主任熊××(事故中死亡)了解情况后,为了不影响生产,在生产继续进行,现场人员未撤出的情况下,违章指挥无证焊工甲(事故中死亡)焊接输送器。专职安全员乙即到厂部办理“动火证”。因安全科2名干部及4名正副厂长均因工外出,乙便自己写了一张“84 #车间需要动火,条装工序一螺旋动火焊接”的便条动火证,去找厂办主任丁审批。丁说自己无权审批,便与乙一起找到厂工会主席丙。丙便在便条动火证上签署了“同意动火,注意安全”,越权擅自批准动火。乙回到车间,将丙签发的便条动火证交给甲,并对欲焊接处0.7 ㎡范围内的炸药进行清扫、冲洗。然后,由乙同意并监护无证焊工甲焊接螺旋输送器螺杆。约20分钟后,乙发现空心螺杆内有残存炸药,并有大量烟雾从断裂处喷出,但甲认为:“炸药清洗不出来,没办法,可能问题不大”。乙便用水冲洗螺杆降温,甲进行违章施焊。乙因事离开车间。约10分钟后,该车间发生爆炸。
根据以上场景。回答下列问题:


7. 如果该化工厂在生产场所有1.6 t工业炸药,14 t爆炸危险原材料,试判断该生产场所是否构成重大危险源。已知生产场所工业炸药、爆炸危险原材料的临界量是5 t和25 t。
在同一生产单元有两种以上危险物质时,应按公式:
是否成立,来判断是否构成重大危险源。则:1.6/5+14/25=0.88<1
所以,该生产场所不构成重大危险源。

2011年3月12日,某造纸厂发生一起因工人严重违反操作规程和缺乏救助常识而导致10人中毒,其中4人死亡的重大伤害事故。
事故当日,该厂工人于早上7点停机,经过往浆渣池中灌水、排水的工序后,8点左右有2名工人下池清扫浆池,当即晕倒在池中。在场工人在没有通知厂领导的情况下,擅自下池救人,先后有6人因救人相继晕倒在池中,另有2人在救人过程中突感不适被人救出。至此,已有10人中毒。厂领导赶到后,立即组织抢救,经往池中灌氧、用风扇往池中送风后,方将中毒者全部用绳子拉出池来。由于本次中毒发生快,中毒深,病情严重,10例病人在送往医院后,已有6例心跳和呼吸停止,虽经多方努力抢救,至当日下午4时20分,已有4人死亡。
事故原因调查与分析
1.中毒现场有害气体的测试及中毒化学物质的鉴定。浆池外形似一倒扣的半球状体,顶部有一40 cm×60 cm洞口,工人利用竹梯从洞口进出清洗浆池。走近洞口,就闻到一股较浓的臭味,事故发生后,在洞口处用快速检测管对洞口内10 cm处的气体进行检测:硫化氢(国家卫生标准为),一氧化碳、氯气和氯化氢未检出,可以推断,在实行向池中通风、送氧之前,其浓度一定更高。根据中毒病人的发病及临床特征,将本次中毒诊断为急性重度硫化氢中毒。
2.浆池硫化氢产生的原因。造纸的过程中,使用大量的含硫化学物质,通常的情况下,由硫化氢引起的职业危害多发生在蒸煮、制浆和洗涤漂白过程中。如果含硫的废渣、废水长时间存放在浆池中,再加上含硫有机物的腐败,就会释放出大量的硫化氢气体,由于比重较大(1.19)而沉积于浆池的底部。
3.工人严重违反操作规程。硫化氢是剧毒的窒息性气体,在没有良好通风和个人防护的情况下,是绝对不能进入高浓度硫化氢环境工作的。但本次清洗浆池前,水仅灌注了四分之一,且工人在没对池内进行通风处理的情况下就下池清洗,随后一连串的救人更是在没有任何通风和防护的情况下进行的。
4.缺乏安全及应急措施。现场调查发现用于鼓风的排污口处却没有鼓风机,连电源插座都找不到;清洗浆渣池没有任何的个人防护用具如防毒面具,甚至连一根救助的绳子都没有,更没有发生事故时的抢救设备。
5.缺乏劳动安全卫生意识、管理混乱。事故发生后,当我们要求厂方提供有关安全规章制度时,厂方虽说有,但无论如何却找不到,不知放到哪里。如果厂里有安全监督员,并负责对整个安全程序进行监督,便能做到及早发现、及早预防,这起事故就完全可以避免了。
6.缺乏必要的防毒急救安全知识教育。本次中毒的10位工人,在该厂工作1~5年,却从未进行过有关的安全卫生培训和教育,不知道制浆过程中存在哪些对人体有害的化学物质、对人体能造成哪些伤害,也不知预防措施,更不知发生紧急情况如何救治。
根据以上场景,回答下列问题:


8. 硫化氢的检测方法是什么?
硫化氢的检测方法是硝酸银比色法,通过硫化氢与硝酸银作用形成黄褐色硫化银胶体溶液,比色定量。

2010年7月28日16时左右,甲公司甲酸生产装置因故障全系统停车进行检修,合成反应器甲醇喷管坏,需进器内进行维修。7月29日上午8时左右,打开合成反应器下部两个人孔进行通风,并从上部入孔加水进行冲洗。下午17时左右,应公司安全处要求打开最上部人孔进行通风。17时15分左右,安全处有关人员用可燃气体及氧气测定仪测定可燃气体不合格。此后,在17时15分至19时45分左右的一段时间内,每隔15分钟测定一次。19时45分左右经测定,氧气浓度为21%;可燃气体爆炸极限百分比为12%~18%。安全人员认为合格,随后签发“进罐入塔证”并注明要佩戴长管呼吸器。20时左右,乙公司两名架子工进入器内进行扎架子作业,甲公司两名操作工及乙公司一名临时工在器外进行监护。由于不方便,两名架子工未戴呼吸器。大约13分钟后,塔内传出求救声,监护人员及现场六名检修人员情急之下未戴呼吸器进塔救人,先后中毒,有七人勉强爬出。最后甲公司经理及合成工段工段长戴上呼吸器将塔内四人救出,立即进行现场急救并及时送往医院进行抢救,此时大约为20时40分左右。化建公司一名架子工和一名临时工经抢救无效后死亡,其余二人重伤。
根据以上场景,回答下列问题:


9. 事故勘察典型证据有哪些?
这起事故勘察的典型证据是事故源各种气体的浓度、各种可燃气体的泄漏痕迹以及可燃气体的分布和扩散情况。

2010年11月25日16时55分,××煤矿发生一起特别重大瓦斯爆炸事故,造成26人死亡,43人受伤,直接经济损失2 130万元。
一、矿井概况
该煤矿属个体私营企业。2007年7月开始筹建。2008年3月,在未取得采矿许可证、无初步设计、安全专篇未经审查批准的情况下,一号井和二号井同时违法违规开工建设;2009年12月,××省煤炭工业局同意建设该煤矿。该矿未进行瓦斯等级鉴定,未安装瓦斯监测监控系统。2009年1月~2010年10月,该煤矿原煤产量为45 927.4 t,其中二号井41 527.4 t。此次事故发生在该煤矿二号井。
2010年1月,该矿因手续不全被国家煤矿安监局和××省人民政府公告为关闭矿井。
二、事故原因
1.事故的直接原因:矿井通风系统不合理,通风设施不合格,矿井漏风严重,放炮后涌出的瓦斯和掘进作业点溢出的瓦斯致使瓦斯积聚,达到爆炸浓度界限;因煤电钻综合保护装置供电电缆绝缘损坏,造成芯线短路,产生火花,引起瓦斯爆炸。
2.事故的主要原因
一是该煤矿无视国家法律、法规,拒不执行停产指令,违规建设,非法生产。该煤矿二号井以包代管,特殊工种无证上岗;矿井无正规设计,采掘布置混乱;矿井漏风严重,串联通风,未安装瓦斯监测监控系统;井下机电设备失爆现象严重。
二是××镇煤炭分局未采取有效措施彻底制止××煤矿违规建设和非法生产。××县煤炭工业局明知××煤矿手续不全却违规向该矿下发开工通知,明知××煤矿属于违规建设、非法生产矿井却研究上报置换保留该矿,且在煤矿整顿关闭工作中弄虚作假。××县煤矿安全监督管理局对××煤矿违反停建指令多次打开密闭违规建设和非法生产的问题监管不力。××市煤炭工业局明知××煤矿属于违规建设、非法生产矿井,却研究同意置换保留该矿,对煤矿整顿关闭工作中存在弄虚作假的问题失察。
三是××县、××镇国土资源管理部门明知××煤矿在没有取得采矿许可证情况下开工建设,却未对××煤矿进行查处和取缔。××县、××镇公安部门在××煤矿未提交有效工商营业执照的情况下,违规审核、批准该矿购买火工品。
四是××镇人民政府未能督促有关部门采取有效措施制止××煤矿违规建设和非法生产的违法行为。××县人民政府对县煤炭工业局在煤矿整顿关闭工作中存在的弄虚作假问题失察。××市人民政府对富源县人民政府上报的关闭矿井方案审核把关不严。
五是××电网集团××县供电有限责任公司在××煤矿未能提供用电工程项目批准文件及完整的相关用电资料情况下违规批准供电。
六是××煤矿安全监察局××监察分局监察三室在未到矿井现场检查的情况下,违反执法程序下达对××煤矿的现场处理决定书。
3.经调查认定这是一起责任事故。
(三)对事故责任人员的处理
移送司法部门处理12人,给予党纪、政纪处分22人。
(四)对事故煤矿的处罚及对有关部门的处理
没收××煤矿违法所得734.8万元,并处违法所得5倍的罚款3 674万元。
依法关闭××煤矿。
根据以上场景。回答下列问题:


10. 参照《企业职工伤亡事故分类标准》(GB 6441-1986),煤矿井下危险危害因素分为哪几类?
参照《企业职工伤亡事故分类标准》(GB 6441-1986),煤矿井下危险因素分为:
(1)物体打击;
(2)车辆伤害;
(3)机械伤害;
(4)触电;
(5)火灾;
(6)高处坠落;
(7)冒顶、片帮;
(8)透水;
(9)放炮;
(10)火药爆炸;
(11)瓦斯爆炸;
(12)其他爆炸;
(13)中毒和窒息;
(14)其他伤害。

某企业有玻璃器皿生产车间,该企业的玻璃器皿制造分为烧制玻璃溶液、吹制成型和退火处理三道主要工序,烧制玻璃溶液的主要装置是玻璃熔化池炉。烧制时,从炉顶侧面人工加入石英砂(二氧化硅)、纯碱(氢氧化钠)、三氧化二砷等原料,用重油和煤气作燃料烧至1300~1700℃,从炉底侧面排出玻璃溶液。
玻璃器皿的生产车间厂房为钢筋混凝土框架结构,房顶是水泥预制板,厂房内有46t玻璃熔化炉1座,炉高6m,炉顶距厂房钢制房梁1.7m,炉底高出地面1.5m,距炉出料口3m处是玻璃器皿自动吹制成型机和退火炉。煤气调压站距厂房直线距离15m,重油储罐距厂房直线距离5m。厂房内有员工20人正在工作。
由于熔化池炉超期服役,造成炉顶内拱耐火砖损坏,烈焰冲出炉顶近1m,炉两侧的耐火砖也已变形,随时有发生溃炉的可能。2010年6月11日,当地政府安全生产监督管理部门在进行监督检查时,发现该炉存在重大安全隐患,当即向企业发出暂时停炉、停产的指令。
根据以上场景,回答下列问题(共21分):


11. 根据《企业职工伤亡事故分类标准》(GB 6441-1986)的规定,指出该车间可能发生的事故类别并说明依据。
根据《企业职工伤亡事故分类标准》(GB 6441-1986)的规定,指出该车间可能发生的事故类别是物体打击、车辆伤害、机械伤害、触电、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、其他爆炸、中毒和窒息等。

某啤酒厂灌装车间,有传送带、洗瓶机、烘干机、灌装机、装箱机等设备。为减轻职业危害的影响,企业为职工配备了防水胶鞋、耳塞等劳动保护用品。
2010年7月8日,维修工甲对洗瓶机进行维修时,将洗瓶机长轴上的一颗内六角螺栓弄丢失,为了图省事,甲用8号铅丝插入孔中,缠绕固定。
7月22日,新到岗的洗瓶机操作女工乙在没有接受岗前安全培训的情况下就开始操作。乙没有扣好工作服纽扣,致使工作服内的棉衣角翘出,被随长轴旋转的8号铅丝卷绕在长轴上,情急之下乙用手推长轴,致使乙整个人都随着旋转的长轴而倒立。由于乙未按规定佩戴工作帽,所以倒立时头发自然下垂,被旋转的长轴紧紧缠绕,导致乙头部严重受伤而当场死亡。
事故处理完毕后,企业领导决定建立职工健康安全管理体系,引入现代化的管理理念和科学的管理方法,以提升企业的整体安全管理水平。
根据以上场景。回答下列问题(共24分):


12. 指出该起事故的直接原因和间接原因。
该起事故的直接原因是:
(1)维修工甲为了图省事,用8号钢丝代替内六角螺栓固定洗瓶机长轴,造成洗瓶机不安全状态。
(2)新到岗的洗瓶机操作女工乙未按规定扣好工作服纽扣,未佩戴工作帽,造成人的不安全行为。
该起事故的间接原因是:
(1)安全培训不够,安全管理有缺陷。
(2)新职工安全教育、培训工作没做好。

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