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2020年01月09日安全生产事故案例分析试题(第 1 套 - 案例)

2020-1-9 18:03| 发布者: 本站编辑| 查看数: 503| 评论数: 0

摘要:
■ 案例题

×年×月×日下午,× ×省× ×县正在建设的× ×大桥发生坍塌事故,造成64人死亡,22人受伤。直接经济损失3 974.7万元

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■ 案例题

×年×月×日下午,× ×省× ×县正在建设的× ×大桥发生坍塌事故,造成64人死亡,22人受伤。直接经济损失3 974.7万元。
经调查认定,这是一起严重的责任事故。由于施工、建设单位严重违反桥梁建设的法规标准、现场管理混乱、盲目赶工期,监理单位、质量监督部门严重失职,勘察设计单位服务和设计交底不到位,× ×自治州和× ×县两级政府及× ×省交通厅、公路局等有关部门监管不力,致使大桥主拱圈砌筑材料未满足规范和设计要求,拱桥上部构造施工工序不合理,主拱圈砌筑质量差,降低了拱圈砌体的整体性和强度,随着拱上施工荷载的不断增加,造成1号孔主拱圈靠近0号桥台一侧3~4 m宽范围内,砌体强度达到破坏极限而坍塌,受连拱效应影响,整个大桥迅速坍塌。
根据以上场景,回答下列问题:


1. 这起事故属于什么级别的事故,如何成立事故调查组?
按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定,这起事故构成特别重大事故,特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。
这起事故调查组由国务院、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成,并应当邀请人民检察院派人参加。
事故调查组可以聘请有关专家参与调查。
事故调查组成员应当具有事故调查所需要的知识和专长,并与所调查的事故没有直接利害关系。
事故调查组组长由负责事故调查的人民政府指定。事故调查组组长主持事故调查组的工作。

某市煤气公司液化气站的102号400 液化石油气球罐发生破裂,大量液化石油气喷出,顺风向北扩散,遇明火发生燃烧,引起球罐爆炸。由于该球罐爆炸燃烧,大火烧了19个小时,致使5个400 球罐,4个450 卧罐和8 000多只液化石油气瓶(其中空瓶3 000多只)爆炸或烧毁,罐区相邻的厂房、建筑物、机动车及设备等被烧毁或受到不同程度的损坏,直接经济损失约627万元,死36人,重伤50人。
在该球罐两年零两个月的使用期间内,球罐经常处于较低容量,只有3次达到额定容量,第三次封装后4 d,即在18日破裂。该球罐自投用后,一直没有进行过检查,破裂前,安全阀正常,排污阀正常关闭。球罐的主体材质为15 MnVR,内径9 200 mm,壁厚25 mm,容积400 ,用于贮存液化石油气。
经检查发现以下原因:①根据断口特征和断裂力学的估算,该球罐的破裂是属于低应力的脆性断裂,主断裂源在上环焊缝的内壁焊趾上,长约65 mm。②经宏观及无损检验,上、下环焊缝焊接质量很差,焊缝表面及内部存在很多咬边、错边、裂纹,熔合不良、夹渣及气孔等缺陷。③事故发生前在上下环焊缝内壁焊趾的一些部位已存在纵向裂纹,这些裂纹与焊接缺陷(如咬边)有关。④球罐自投入使用后,从未进行检验,制造、安装中的先天性缺陷未及时发现和消除,使裂纹扩展。当球罐内压力稍有波动便造成低应力脆性断裂。
根据以上场景,回答下列问题:


2. 针对上述事故案例,分析避免同类事故发生的措施。
为避免同类事故的发生,应采取的措施:
安全技术整改措施,包括:
(1)对于压力容器应做好验收检查,应有耐压实验合格证书,安全附件齐全有效;
(2)使用中应定期检查,发现问题及时处理;
(3)制定切实可行的应急预案,减少事故损失;
(4)对压力容器的压力、温度、液位变化进行监测,并记录分析。
安全管理整改措施,包括:
(1)建立、健全各项安全管理制度。特别应建立《特种设备管理责任制度》、《危险设备管理制度》。
(2)建立并完善生产经营单位的安全管理组织机构和人员配置。
(3)保证安全生产投入。

×年3月21日15时2分,云南省永善县桧溪乡一机木船在从桧溪乡金沙江岸冒水孔开往青胜乡途中沉没。船上137人全部落水,经抢救脱险33人,死亡70人,失踪34人,直接经济损失达13万元。
事故发生后,国务院领导同志非常关心和重视,作了重要指示。由交通部、云南省人民政
府牵头,公安部、交通部、监察部、劳动部、农业部和云南省有关部门共同组成的“3·21”事故调查组,在云南省政府已做了大量工作的基础上,深入事故现场进一步调查。
3月21日正值桧溪乡赶场,14时50分,该乡源胜村鲜某等8人,驾驶由他们集资1.12万元,私自建造的木货船从桧溪乡金沙江岸冒水孔处载129人,香烟34箱,化肥15包,拟驶往青胜乡。船由鲜某担任驾长,在船尾负责掌舵,张某担任副驾长(前领江),张某、田某负责操纵机器。
船起航后沿左岸(四川岸)顺流而下,行约800 m进入连望片滩浪区后,船首四次上浪进水,乘客慌乱,前领江张某向驾长鲜某大声喊叫调头靠岸,鲜某即压舵驾车向左转,准备停靠左岸,在调头中船身向右倾斜,船舱大量进水,右机被水闷熄。此时乘客更为恐惧,纷纷跳水,跳水的反作用力将已近岸的船蹬出回流区,船搭上主流区,更加失去平衡,大量江水倾注舱内,船首开始下沉,船尾部抬离水面,左机空转飞车,船完全失控。随后随急流下冲,先头后尾逐渐沉没于登昌沟滩(离起航处1 000 m)的江中。
事故原因分析:
(1)船舶未申报检验,属非法私造。据查,肇事船是由鲜某等出面私请绥江县航运公司退休工人康某建造的,康某受托后未按交通部《暂行规定》向省船检机关申请对其造船技术条件进行认可,更未按规定向船检部门报审船舶设计图纸和技术资料。船造好后,鲜某等也未向船检部门申请进行技术检验,纯系非法造船。
(2)无证驾驶、非法营运。该船的主要组织者、驾长鲜某无驾驶该机动船的合法证件,张某等也未受过驾驶轮机技术的培训,均未办理船员证件,该船所有驾船人员均系无证驾驶,同时,也未向当地工商行政机关申请营业登记,擅自参加营运。
(3)在未经认可的危险河段,违章冒险航行。永善县文件明确规定,桧溪至青胜段是“未经上级航务部门鉴定认可的短途航线,坚决不准从事客货运输”。该船违章在禁止通航的危险河段冒险航行。
(4)严重超载、装载不当。船检部门测算,该船(长15.5 m、宽2.8 m、深1.25 m、双机26.7 kW)最多可载货9 t。不载货时,最多可载客50人。这次载客超载150%,同时还载有1.2 t的香烟、化肥和农民随身携带的大量背箩、杂物等,大大超过了该船正常的受载能力。船上客货装载也不合理,香烟等较轻物资装在船舶后部,且超高,影响驾船人员的视线,而化肥等较重物资则置于前部,乘客又多集中在前舱内,致使船头负载过大,处于前倾状态,以致船舶驶入激流浪区时,船头首先上浪进水,是导致这起事故的直接原因。
(5)县政府督促检查不力、乡政府管理失职。永善县人民政府督促检查不力,特别是对桧溪乡政府管理上存在的问题未能及时发现、纠正,对这次事故负有领导和管理责任。
桧溪乡人民政府多次接到县政府交通主管部门关于取缔无证无照船舶,严禁超载航行及不许在未经认可的危险河段从事客货运输等有关文件和通知。乡长肖某还与永善县签订了《乡镇船舶安全管理责任承包书》,也未采取具体的措施和行动,暴露了管理工作中的严重问题。
综上所述,这次事故是在县、乡政府督促管理不力,无证无照、非法营运、严重超载、冒险航行而造成的特大水上交通责任事故。
事故责任划分及处理:
鲜某、张某等六人无证无照、非法营运、严重超载、冒险航行,是这起特大事故的主要直接责任者,应由司法部门依法分别追究刑事责任。
康某非法造船并且促成事故发生,应由有关部门没收其非法收入并进行处理。
永善县政府领导对上级有关部门关于乡镇运输船舶安全管理的有关法规贯彻不力,负有领导和管理责任,昭通行署应给予有关人员行政纪律处分。
桧溪乡乡长肖某管理严重失职,对这起事故负有重要的领导和管理责任,永善县政府应给予肖某行政纪律处分。
事故整改措施:
(1)县、乡人民政府切实履行对乡镇运输船舶的管理责任和权限,强化专业化管理,加强监督,切实负起“组织实施水上交通安全法规和进行安全检查的责任”,使安全承包合同落到实处。
(2)省交通主管部门在管理上要突出重点,对山区激流河段、事故多发地区的船型选择、渡口位置选择,各河段的通航、限航、封航标准,各种水位最佳航路的选择等都应组织专门人员进行科学研究分析,确定方案并组织实施。
(3)考虑到山区河流航运条件艰险,制约因素多,事故频率较高,个体客渡船不宜建造过大,以载客30人以下为宜,而且应加强对客渡船建造质量的监督管理。
根据以上场景,回答下列问题:


3. 水运交通危险有害因素和隐患主要有哪些?
水运交通危险有害因素和隐患主要有:
(1)外界条件;
(2)技术故障;
(3)不良的航行条件;
(4)导航的失误。

2006年11月25日16时55分,××煤矿发生一起特别重大瓦斯爆炸事故,造成26人死亡,43人受伤,直接经济损失2 130万元。
一、矿井概况
该煤矿属个体私营企业。2003年7月开始筹建。2004年3月,在未取得采矿许可证、无初步设计、安全专篇未经审查批准的情况下,一号井和二号井同时违法违规开工建设;2005年12月,× ×省煤炭工业局同意建设该煤矿。该矿未进行瓦斯等级鉴定,未安装瓦斯监测监控系统。2005年1月~2006年10月,该煤矿原煤产量为45 927.4 t,其中二号井41 527.4 t。此次事故发生在该煤矿二号井。
2006年1月,该矿因手续不全被国家煤矿安监局和××省人民政府公告为关闭矿井。
二、事故原因
1.事故的直接原因:矿井通风系统不合理,通风设施不合格,矿井漏风严重,放炮后涌出的瓦斯和掘进作业点溢出的瓦斯致使瓦斯积聚,达到爆炸浓度界限;因煤电钻综合保护装置供电电缆绝缘损坏,造成芯线短路,产生火花,引起瓦斯爆炸。
2.事故的主要原因:
一是该煤矿无视国家法律、法规,拒不执行停产指令,违规建设,非法生产。该煤矿二号井以包代管,特殊工种无证上岗;矿井无正规设计,采掘布置混乱;矿井漏风严重,串联通风,未安装瓦斯监测监控系统;井下机电设备失爆现象严重。
二是××镇煤炭分局未采取有效措施彻底制止××煤矿违规建设和非法生产。××县煤炭工业局明知××煤矿手续不全却违规向该矿下发开工通知,明知××煤矿属于违规建设、非法生产矿井却研究上报置换保留该矿,且在煤矿整顿关闭工作中弄虚作假。××县煤矿安全监督管理局对××煤矿违反停建指令多次打开密闭违规建设和非法生产的问题监管不力。××市煤炭工业局明知× ×煤矿属于违规建设、非法生产矿井,却研究同意置换保留该矿,对煤矿整顿关闭工作中存在弄虚作假的问题失察。
三是× ×县、× ×镇国土资源管理部门明知× ×煤矿在没有取得采矿许可证情况下开工建设,却未对× ×煤矿进行查处和取缔。× ×县、× ×镇公安部门在× ×煤矿未提交有效工商营业执照的情况下,违规审核、批准该煤矿购买火工品。
四是× ×镇人民政府未能督促有关部门采取有效措施制止× ×煤矿违规建设和非法生产的违法行为。× ×县人民政府对县煤炭工业局在煤矿整顿关闭工作中存在的弄虚作假问题失察。××市人民政府对富源县人民政府上报的关闭矿井方案审核把关不严。
五是× ×电网集团× ×县供电有限责任公司在× ×煤矿未能提供用电工程项目批准文件及完整的相关用电资料情况下违规批准供电。
六是× ×煤矿安全监察局× ×监察分局监察三室在未到矿井现场检查的情况下,违反执法程序下达对× ×煤矿的现场处理决定书。
3.经调查认定这是一起责任事故。
三、对事故责任人员的处理
移送司法部门处理12人,给予党纪、政纪处分22人。
四、对事故煤矿的处罚及对有关部门的处理
没收× ×煤矿违法所得734.8万元,并处违法所得5倍的罚款3 674万元。
依法关闭× ×煤矿。
根据以上场景,回答下列问题:


4. 生产经营单位的从业人员在安全生产方面有什么义务?
从业人员在保证安全生产方面负有的义务包括:
(1)在作业过程中应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品。
(2)接受安全生产教育和培训,掌握本职工作所需的安全生产知识,提高安全生产技能,增强事故预防和应急处理能力。
(3)发现事故隐患或者其他不安全因素,应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告。

某化工厂位于B市北郊,西距厂生活区约500 m,厂区东面为山坡地,北邻一村,西邻排洪沟,南面为农田。其主要产品为羧基丁苯胶乳。生产工艺流程为:从原料灌区来的丁二烯、苯乙烯、丙烯腈分别通过管道进入聚合釜,生产原料及添加剂在皂液槽内配置好后加入聚合釜;投料结束后,将胶乳从聚合釜转移到后反应釜;反应结束后,胶乳进入气提塔,然后再进入改性槽,经调和后用泵打入成品储罐。生产过程中存在多种有毒、易燃易爆物质。
为避免重大事故发生,该厂决定编制应急救援预案。厂长将该任务指派给安全科,安全科成立了以科长为组长,科员甲、乙、丙、丁为成员的五人厂应急救援预案编制小组。
编制小组找来了一个相同类型企业C的应急救援预案,编制人员将企业C应急救援预案中的企业名称、企业介绍、科室名称、人员名称及有关联系方式全部按本厂的实际情况进行了更换,按期向厂长提交了应急救援预案初稿。此后,编制小组根据厂长的审阅意见,修改完善后形成了应急救援预案的最终版本,经厂长批准签字后下发至全厂有关部门。
根据以上场景,回答下列问题:


5. 该厂应针对哪些重大事故风险编制应急救援预案?
该厂应针对火灾爆炸事故、中毒事故、环境污染与泄漏事故风险编制应急救援预案。

2008年,G淀粉公司雇佣临时人员把仓库改造成第三生产车间。该车间为长80 m、宽50 m、高15 m的桁架砖混结构建筑,分成打包间和产品暂存间。打包间用7 m高砖墙与暂存间分隔。打包间内有打包机8台、振动筛8台。振动筛安装在6 m高的二层钢制平台上,振动筛内筛子采用木质框架,筛子四角与振动筛用铁质螺栓连接。振动筛开关和电动机为防爆电器设备。
2010年3月10日10时30分,当班班长甲发现4号打包机故障,二层钢制平台滞留了大量淀粉,正散落到打包间地面。甲关停4号打包机,并向车间主任报告。14时,甲带领10名工人到二层钢制平台清理淀粉。一部分工人使用扫把、铁锹等工具清理平台上的淀粉,装包后,通过楼梯把成包淀粉滚落到打包车间地面,或从二层平台直接将淀粉包扔到打包间地面。另一部分工人用铁制扳手卸下筛子,用铁棍敲打清理筛子上的淀粉。
当清理工作进行到15时10分时,突然发生燃爆,而后发生多次爆炸,打包间一片火海,第三生产车间厂房的四面墙体全部倒塌。事发时,打包间和暂存间分别有作业人员19人和79人。事故导致18人死亡、7人重伤、38人轻伤。
事故发生后,当地政府立即成立现场救援指挥部。搜救人员多次进入车间搜救,利用切割机、生命探测仪、液压顶杆、起重气垫等装备进行救援,并在厂房周边同时用消防水枪降温,防止再次燃爆。
根据以上场景,回答下列问题:


6. 指出淀粉爆炸与气体爆炸在爆炸特性方面的不同。
指出淀粉爆炸与气体爆炸在爆炸特性方面的不同。
(1)淀粉爆炸可能会发生二次爆炸;(2)淀粉爆炸感应期长,为气体的数十倍;(3)淀粉爆炸可能产生一氧化碳和爆炸物质自身分解产生的毒性气体;(4)和气体爆炸相比,淀粉爆炸所要求的最小引燃能较大。

某火炮厂发生爆炸事故,造成39人死亡,49人受伤。该火炮厂是村办集体企业,由村民陈某任厂长,实行承包经营,实际上是由陈某与村民杨某合伙生产经营。后因经营亏损,陈某向杨某提出不再合伙经营,杨某同意,并提出修改合同,在合同上明确杨某也是承包人。于是,二人找到村领导,村领导明确表态,对杨某要求经营火炮厂的要求给予否定,理由是杨某没有这方面的技术和职称,不能让其办分厂。
但陈、杨二人私下商定以一个厂的名义,分成两组各自独立生产经营,自负盈亏,在未经任何部门、任何人检查验收的情况下,将厂房分为两部分,进行生产。由于厂房分割后,空间狭小,厂房内切引、插引等危险工序与封底、封面、编序等一般工序混于同一厂棚内。当时,农忙季节已过,要求来厂干活的村民很多,陈、杨二人将主要精力放在对外业务上,陈将厂内工作安排事宜交由其妻主管,杨则将工作安排事宜交由其女负责。
这二人都是一般农家妇女,未经过专门培训学习。开始二人还简单地给新来工人强调火炮安全生产的一般常识,然后安排上岗,后来连简单的要求都不强调就安排工人上岗。事故发生当天,切引工龙某在工作台上垫上木板,用菜刀将引线切成小把,供插引工领去插引。因当时来做工的人较多,切好的引线不够用,龙某就用另一名工人切过油蜡纸的菜刀和垫板,肩上搭着引线,在工棚内、插引区来回走动,随意切引线,当龙某在工棚南段东端切引线时,发生燃烧,引起待插引火炮发生爆炸,导致事故发生。
根据以上场景,回答下列问题:


7. 需要参照的案例分析规程有哪些?
调查和处理事故主要参照的国家规范和标准有:国务院1991年第75号令《企业职工亡事故报告和处理规定》;国务院1989年第34号令《特别重大事故调查程序暂行规定》;中华人民共和国卫生部2002年第25号令《职业病危害事故调查处理方法》;《企业职工伤亡事故查分析规则》(GB 64443-86)等。

某市煤气公司液化气站的102号液化石油气球罐发生破裂,大量液化石油气喷出,顺风向北扩散,遇明火发生燃烧,引起球罐爆炸。由于该球罐爆炸燃烧,大火烧了19个小时,致使5个球罐,4个卧罐和8 000多只液化石油气瓶(其中空瓶3 000多只)爆炸或烧毁,罐区相邻的厂房、建筑物、机动车及设备等被烧毁或受到不同程度的损坏,直接经.济损失约627万元,死亡36人,重伤50人。在该球罐两年零两个月的使用期间内,球罐经常处于较低容量,只有3次达到额定容量,第三次封装后4天,即在18日破裂。该球罐自投用后,一直没有进行过检查,破裂前,安全阀正常,排污阀正常关闭。球罐的主体材质为15MnVR,内径9 200 mm,壁厚25 mm,容积,用于贮存液化石油气。经检查发现以下原因:①根据断口特征和断裂力学的估算,该球罐的破裂是属于低应力的脆性断裂,主断裂源在上环焊缝的内壁焊趾上,长约65 mm。②经宏观及无损检验,上、下环焊缝焊接质量很差,焊缝表面及内部存在很多咬边、错边、裂纹,熔合不良、夹渣及气孔等缺陷。③事故。发生前在上下环焊缝内壁焊趾的一些部位已存在纵向裂纹,这些裂纹与焊接缺陷(如咬边)有关。④球罐自投入使用后,从未进行检验,制造、安装中的先天性缺陷未及时发现和消除,使裂纹扩展。当球罐内压力稍有波动便造成低应力脆性断裂。
根据以上场景。回答下列问题:


8. 什么是应急预案,应急预案主要内容应包括哪几个方面?
应急预案是针对具体设备、设施、场所和环境,在安全评价的基础上,为降低事故造成的人身、财产与环境损失,就事故发生后的应急救援机构和人员,应急救援的设备、设施、条件和环境,行动的步骤和纲领,控制事故发展的方法和程序等,预先做出的科学而有效的计划和安排。
应急预案主要内容应包括:①总则;②组织指挥体系及职责;③预警和预防机制;④应急响应;⑤后期处置;⑥保障措施;⑦附则;⑧附录。

2010年7月28日16时左右,甲公司甲酸生产装置因故障全系统停车进行检修,合成反应器甲醇喷管坏,需进器内进行维修。7月29日上午8时左右,打开合成反应器下部两个人孔进行通风,并从上部入孔加水进行冲洗。下午17时左右,应公司安全处要求打开最上部人孔进行通风。17时15分左右,安全处有关人员用可燃气体及氧气测定仪测定可燃气体不合格。此后,在17时15分至19时45分左右的一段时间内,每隔15分钟测定一次。19时45分左右经测定,氧气浓度为21%;可燃气体爆炸极限百分比为12%~18%。安全人员认为合格,随后签发“进罐入塔证”并注明要佩戴长管呼吸器。20时左右,乙公司两名架子工进入器内进行扎架子作业,甲公司两名操作工及乙公司一名临时工在器外进行监护。由于不方便,两名架子工未戴呼吸器。大约13分钟后,塔内传出求救声,监护人员及现场六名检修人员情急之下未戴呼吸器进塔救人,先后中毒,有七人勉强爬出。最后甲公司经理及合成工段工段长戴上呼吸器将塔内四人救出,立即进行现场急救并及时送往医院进行抢救,此时大约为20时40分左右。化建公司一名架子工和一名临时工经抢救无效后死亡,其余二人重伤。
根据以上场景,回答下列问题:


9. 导致这起事故的直接原因是什么?
导致这起事故的直接原因是操作人员的违章作业。作业人员不按要求佩戴防护器具,救护人员不戴防护器具进塔救人,导致事故扩大,监护人员监督不力等均属违章行为。

x年4月17日19时30分左右,某公司某厂板金组季节工李某在63 t气动冲床上进行GE柜外箱体冲孔加工时,因左手进入模具取料造成左手食指、中指、无名指及小指指尖被模具压伤的重伤事故。为使相关单位从中吸取教训,现将事故情况通报如下:
(一)伤者情况
姓名:李某;性别:男;年龄:17周岁;入厂时间:×年4月14日;该职工经过入厂三级安全教育,并经考核合格。
(二)事故发生过程
×年4月17日18时30分左右,板金组根据生产需要,安排GE柜生产的所有人员回厂加班。经工艺员确认后,19时15分左右班组长安排王某当师傅(×年2月18日入厂)在63 t气动冲床上给李某等三名新工示范操作GE柜外箱本体冲孔工序,准备让其上岗操作。该外箱板材长184 cm,宽78.5 cm,操作时需要两人合力将板材送入模具并扶正,其中站在机台前方的一人踩脚踏开关,完成冲压之后将成型的板材取出放好,并取出冲孔落料,另外一人取出待加工的新板材。王某讲完操作程序和注意事项并示范操作后,看着李某和另外一名新工人配合作业操作十几块板料后,就离开和另一名新工在旁边80 t冲床上配合作业。约19时30分左右,当李某伸左手入模取冲孔落料时,左手食指、中指、无名指和小指被突然下降的上模压住,李某大叫一声,在旁边冲床作业的王某见状立即跑上前去将该冲床调至“点上”状态,让李某将左手拉出,发现左手的中指已从第二指节处压断,食指、中指、无名指也只有皮肉相连。在现场的见习组长郭某立即将伤者送至桂州医院,后转至小黄圃医院治疗。
根据以上场景,回答下列问题:


10. 导致这起事故的间接原因有哪些?
导致这起事故的间接原因:
(1)违章指挥是事故发生的主要原因。在李某等新工未经考核取得上岗证的情况下,车间、班组违章指挥安排其独立上岗操作是事故发生的主要原因。根据规定,入厂新工在未取得操作证的情况下,只能在师傅的带领下做辅助的工作,不能单独上机操作。李某等新工于4月14日入厂,入厂之后第二天便在其他冲压设备上进行过操作,所幸操作设备的本质安全性较好,未发生伤害事故。此次发生事故看似偶然,实则必然,说明了不按规章办事发生事故的必然性。
另外,车间、班组未配备适当的辅助工具(如磁吸手),在设备本质安全性得不到保证的条件下安排生产,增加了事故发生的可能性。
(2)新工人岗位培训管理不规范是事故发生的另一个主要原因。李某等新工是刚从技校毕业的学生,无任何工作经验,按规定其岗位培训必须实行以老带新的方法。班组长安排王某当李某等3名新工的师傅,负责他们的岗位培训,但王某本人也是一名2003年2月18日进厂的新工,本身经验不足。经调查,师傅王某根本不清楚冲压作业手不入模的基本要求,徒弟李某的岗位培训效果及岗位技能就可想而知。岗位培训管理不规范是李某的无意识违章的一个主要原因。
(3)工装模具的缺陷是事故发生的一个重要原因。GE柜外箱冲孔模,因设计原因,有一块长38.5 cm、宽15.5 cm的余料无落料孔,必须由操作者将余料从危险区取出,这是导致不正确取料操作的一个原因。该模具于2002年12月进行首次样式,至2003年4月17日投入小批量试制,技术科工装员未对模具的本质安全性进行验证,对该模具设计的特殊情况未给予足够的重视;工艺员对该模具使用的特殊要求未给予足够的说明,现场指导时也未提出安全方面的注意事项,使模具本身存在的隐患最终导致事故发生。另外,该模具于2002年12月份已组织过样式,车间也未对模具本身存在的隐患提出整改要求和安全防范措施。
(4)设备存在隐患也是事故发生的一个原因。按照冲压设备安全性评价有关标准,冲压设备的安全防护装置必须可靠有效方可投入使用。但该设备启用后未经验收,原有的安全防护装置如光电保护装置、双手式按钮全部拆除,不符合生产的使用要求。现场检查发现,该设备气压不稳,压力不足,对设备的正常运行造成了影响。

某修造船厂发生一起火灾事故。该厂修船船坞几天前有一艘外国船籍的油船(约9万t)入坞,更换侧罐的外板和中央罐的船底外板。
事故发生当天,准备更换其中的左弦3号侧罐(长约40m、宽约10m、高约20m)的外板。上午在罐内装配脚手架,然后由10个人开始对罐内施工部分进行清扫,把堆积在外板更换部分休息室上的残泥用锹、钩刮铲装在容器里,吊到船底。
下午在清扫的同时,又有6人开始外板打眼和切割,用气焊在外板上开大致等间隔的换气孔,同时进行休息室和外板接头的切割,气体(乙炔和氧气)是从甲板上的气体转换器通过软管输入的。作业时已预先在罐底灌上水,并且是在除完泥渣的地方进行的。
但是在开始打眼和切割约1h后,油罐内发生火灾,从事该项作业的6人和清除泥渣的1人向油罐外逃避,其中6人行动较慢,在升降梯等处被烧死或吸入过量一氧化碳而中毒死亡。
经调查分析,事故原因如下:
油罐上部气割或切割的火星引着下部休息室残留的泥渣,又引起其他处残留的泥渣燃烧。罐底的水量少,刮落的泥渣没有完全被水盖住,从而引燃船底泥渣,这也是使火灾扩大的原因。
该造船厂每天定时测定作业场所可燃气体浓度及氧气浓度,根据测定结果的规定在相关场所标明是否可以进行烟火作业,对该船3号侧罐内的作业,清扫组和焊接组之间预先也商议了计划。明火作业时,充分注意到了形成爆炸性混合气体的可能性,但对泥渣这一可燃性物质,对它的易燃程度、应除去的量、残存泥渣的分布状态和使用明火场所的相互位置关系等则没有从安全角度出发给予足够的考虑。油罐维修作业中,泥渣的存在不论在安全方面还是在劳动卫生方面,都是应充分考虑的事项。像这种气割火花引起泥渣着火,初期灭火失败导致火灾的事例时有发生。这类事故有时是发生在油罐内,因此不易躲避,换气也困难,往往造成重大人身事故,为了作业安全,必须事前进行慎重的研究。
这起事故存在的问题是:
(1)罐底部盛水不足。
(2)消防水管虽然拉进罐内,但负责使用的人着火时不在场,未能有效地利用。
(3)带进罐内的灭火器不够用。
为了防止同类事故的发生,须采取的措施:
(1)明确清除泥渣的判断标准和确立按该标准建立的现场检查体制。
(2)规定相应的烟火作业限制(包括禁止)。
(3)调整作业间的联系。
(4)推行以作业指挥人员为中心的安全作业。
(5)确保避难通路、避难口和按需要设置、装备报警器。
(6)配备数量合适的消防设备并掌握使用方法。
根据以上场景,回答下列问题(共25分):


11. 进入设备内工作应做好哪些安全防护?
设备内作业应做好的安全防护措施:
(1)设备内作业必须办理“设备内安全作业证”,并要严格履行审批手续。
(2)进入设备内作业前,必须将该设备与其他设备进行安全隔离(加盲板或拆除线,不允许采用其他方法代替),并清洗、置换干净。
(3)在进入设备前30min必须取样分析,严格控制可燃气体、有毒气体浓度及氧安全指标,分析合格后才允许进入设备内作业。如在设备内作业时间长,至少每小时各取样分析一次,如发现超标,应立即停止作业,迅速撤出人员。
(4)采取适当的通风措施,确保设备内空气流通良好。
(5)应有足够的照明,设备内照明电压应不大于36V,在潮湿容器、狭小容器内作业应小于等于12V,灯具及电动工具必须符合防潮、防爆等安全要求。
(6)进入有腐蚀、窒息、易燃易爆、有毒物料的设备内作业时,必须按规定佩戴合体防护用品、器具。
(7)在设备内动火,必须按规定办理动火证和履行规定的手续。
(8)设备内作业必须设专人监护,并与设备内作业人员保持有效的联系。
(9)在检修作业条件发生变化,并有可能危及作业人员安全时,必须立即撤出人员;若需继续作业,必须重新办理进入设备内作业审批手续。
(10)作业完工后,经检修人、监护人与使用部门负责人共同检查设备内部,确认设备内无人员和工具、杂物后,方可封闭设备孔。

某年夏末秋初,某电化厂液氯工段发生液氯钢瓶爆炸。该工段414㎡厂房全部被摧毁,相邻的冷冻厂厂房部分倒塌,两个厂房内设备、管线全部损毁,并造成附近办公楼及厂区周围280余间民房不同程度损坏。液氯工段当班的8名工人当场死亡。更为严重的是,爆炸后氯气扩散7km。由于电化厂设在市区,与周围居民区距离较近,事故共导致千余人氯气中毒,数十人死亡,直接经济损失达63万元(时值)。
最初爆炸的一只液氯钢瓶是由用户送到电化厂来充装液氯的。由于该用户在生产设备与液氯钢瓶连接管路上没有安装止回阀、缓冲罐或其他防倒灌装置,致使氯化石蜡倒灌入液氯钢瓶中,这属于违章行为。而且在送来此钢瓶时也未向充装单位说明情况,埋下了重大事故隐患。
负责充装钢瓶的电化厂液氯工段工人违章操作,在充装液氯前没有按照操作规程对欲充装的钢瓶进行检查和清理,就进行液氯充装。充装时,钢瓶内的氯化石蜡和液氯发生化学反应,温度、压力升高,致使钢瓶发生爆炸,并导致周围钢瓶相继爆炸,造成严重后果,影响恶劣。
经调查:双方工人均未经特种作业人员培训和考核;当地政府和化工厂均没有事故应急救援预案或措施。
根据以上场景。回答下列问题(共23分):


12. 试根据上述材料,分析该起事故的直接原因和间接原因。
该起事故的直接原因是:
(1)用户方违章在液氯钢瓶内混入氯化石蜡,且未向充装方说明此情况,形成事故隐患。
(2)充装方工人违章操作,在充装前未按规定检查和清理就进行充装作业。
该起事故的间接原因是:
(1)用户方的生产设施存在缺陷(缺少必要的防倒灌设施)。
(2)压力容器灌装工属于特种作业人员,应经培训和考核,持证上岗。用户方和充装方的工人都属违章操作,也未经特种作业人员培训和考核,说明双方单位安全管理和教育培训不足。
(3)无论何种原因,化工厂建在居民区都是不符合有关安全规定要求的。政府和厂方也没有应急救援预案或措施。

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