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简述类风湿关节炎的治疗。

本病治疗的目的是:①缓解关节肿痛和关节外的症状,如发热,减轻患者痛苦;②控制疾病进展,防止和减少关节损害进一步加重;③改善关节功能,促进已破坏的关节骨修复,提高患者生活质量。
(一)一般治疗
包括营养支持,休息,关节制动(急性期),关节功能锻炼(恢复期),调节不良情绪,配合适当理疗等。
(二)药物治疗
1.非甾体抗炎药(NSAIDs)此类药物起效较快,品种较多,具有镇痛消肿的作用。此类药物具有抑制环氧化酶(COX)的作用,减少前列腺素的产生而起消炎止痛作用。由于同时抑制胃黏膜合成生理性前列腺素,常有胃肠道不良反应,严重者可致出血、穿孔。临床使用时宜与保护胃黏膜的药物合用。
常用NSAIDs类药物有布洛芬、萘普生、双氯芬酸、舒林酸等,不宜联合应用,一种药物服用2周以上,疗效仍不明显者可改用另一种NSAIDs药物。
2.慢作用抗风湿药(SAARD)又称改变病情抗风湿药(DMARD),不如NSAIDs类药物起效快,一般需较长时间才能见效,故患者一旦确诊为类风湿关节炎,应尽早使用。本类药物毒副反应大,主要表现为胃肠道反应,心、肝、肾等内脏损害,骨髓造血抑制,应密切观察,定期进行实验室检查。发现毒副反应,立即停药或减量,进行相应的治疗处理。
(1)甲氨蝶呤(MTX):每周剂量为7.5~20mg,以口服为主(1天内服完),亦可静脉注射或肌内注射。疗程至少半年。
(2)柳氮磺胺吡啶(SSZ):剂量为每日1.5~3.0g,分2次服用。宜从小剂量(每天500mg)开始。对磺胺过敏者禁用。
(3)金制剂(goldsalt):分注射、口服两种剂型。常用注射剂为硫代苹果酸金钠,每周肌内注射1次,从最小剂量开始,逐渐增至50mg,起效后注射间隔可延长。口服制剂为金诺芬,每日剂量6mg,分2次服,3个月后起效。不良反应较少,适用于早期或轻型患者。(4)青霉胺(DP):开始剂量125mg,每日2~3次,如无不良反应,则每2~4周后剂量加倍,至每日剂量达500~750mg。用药过程中如症状有改善,可改用小量维持,疗程约1年。该药毒副作用较多,剂量大时无需密切观察。
本类药物还有环磷酰胺(CTX)、硫唑嘌呤(AZA)、环孢素等。临床选用具体药物时,应注意药物的半衰期,并结合患者具体情况,如肝、肾功能是否正常,有无其他严重疾病等,综合考虑确定。用药方法应注意个体化。一般宜从小剂量开始,逐步加量。
3.肾上腺皮质激素具有强大的抗炎作用,可迅速缓解症状,改善关节功能,但不能根治本病,停药后症状会复发。对一般RA患者,不宜作为常规治疗。长期使用易引起水盐代谢及三大物质代谢紊乱,甚至严重感染。对于初发关节炎症状明显,经NSAIDs类抗炎治疗效果不好,而慢作用抗风湿药尚未起效者,可加用泼尼松10mg/d,症状缓解后逐步减量、撤药。当急性发作期伴发热及心、肺、脑等关节外组织器官损害症状时,可加用泼尼松50mg/d,如连续治疗2天症状无明显好转,可再加大剂量,症状缓解后逐步减量,至最小量维持。
4.雷公藤总苷中药制剂,具有清热解毒、祛风除湿功效。有抑制淋巴、单核细胞及抗炎作用,对轻、中度患者疗效较好。每天剂量30~60mg,分3次服,病情缓解后逐步减量。本药长期使用对性腺有一定毒性,未婚未育患者慎用。
5.其他药物包括多种生物制剂,如Ⅱ型胶原、转移因子、胸腺素、抗细胞因子抗体等。
6.手术治疗急性期采用滑膜切除术,可使病情得到一定缓解,但易复发。晚期关节畸形、失去功能的患者,可采用关节成形术,或关节置换术,改善关节功能。

简答类风湿关节炎的诊断标准。

参考答案:
有下述7项中4项者即可诊断为类风湿关节炎。
1.晨僵持续至少1小时(每天),病程至少6周。
2.3组或3组以上关节肿,至少6周。
3.腕、掌指、近指关节肿至少6周。
4.对称性关节肿至少6周。
5.有皮下结节。
6.手X线片改变(至少有关节端骨质疏松和关节间隙狭窄)。
7.血清类风湿因子含量升高(滴度>1:32)。

简述脑梗死的诊断要点

脑梗死的诊断要点:
1.可有动脉硬化、高血压、糖尿病、房颤等病史。
2.常有TIA中风病史。
3.突然起病(脑栓塞几秒或几分钟,脑血栓几小时),出现局限性神经缺失症状并持续24小时以上,神经症状和体征可用某一血管综合征解释(脑栓塞多为完全性卒中)。意识常清楚或轻度障碍,多无脑膜刺激征。起病3~4日后又恶化者以脑出血更为多见。
4.脑部CT、MRI检查可显示梗死部位和范围,并可排除脑出血、瘤卒中和炎症性疾病。腔隙性梗死诊断需依据CT或MRI检查。

简述脑梗死的治疗

1.一般治疗保持呼吸道通畅;控制血压,如血压>220/120mmHg或平均动脉压<130mmHg者给予温和降压;血糖>10mmol/L给予胰岛素治疗;大面积脑梗死可选用20%甘露醇、呋塞米或白蛋白。注意维持水、电解质平衡,预防各种感染。
2.溶栓治疗:溶栓治疗目前尚不能成为常规治疗方法。常用的溶栓药物有尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。主要的适应证为起病3~6小时内的大脑中动脉主干及基底动脉闭塞,且CT排除颅内出血,低密度梗死灶尚未出现者。并发症主要有颅内出血、梗死区继发出血、再灌注损伤等。
3.减轻脑的缺血性损伤亚低温(32~35℃)对脑缺血有保护作用,而无深低温的心肺并发症。可采用物理或药物的方法降低过高的体温。细胞内钙超载既是酸中毒和氧自由基损伤的结果,又是氧自由基生成和各种酶过度激活的启动因素,可选用口服尼莫地平作为神经保护剂。脑血管扩张剂一般仅用于不完全性脑梗死,禁用于脑水肿和低血压患者。
4.抗凝治疗对脑栓塞病患者,如无出血倾向,可考虑抗凝治疗。选用低分子肝素4000U,每天1~2次,腹部皮下垂直注射,可预防深部静脉血栓形成及肺栓塞。
5.恢复期治疗包括早期进行功能锻炼、预防复发、控制危险因素、针灸、理疗等。

简述脑梗死的诊断要点。

参考答案:
脑梗死的诊断要点:
1.可有动脉硬化、高血压、糖尿病、房颤等病史。
2.常有TIA中风病史。
3.突然起病(脑栓塞几秒或几分钟,脑血栓几小时),出现局限性神经缺失症状并持续24小时以上,神经症状和体征可用某一血管综合征解释(脑栓塞多为完全性卒中)。意识常清楚或轻度障碍,多无脑膜刺激征。起病3~4日后又恶化者以脑出血更为多见。
4.脑部CT、MRI检查可显示梗死部位和范围,并可排除脑出血、瘤卒中和炎症性疾病。腔隙性梗死诊断需依据CT或MRI检查。

简述脑出血的诊断要点

脑出血的诊断要点:
1.多数为50岁以上高血压患者,在活动或情绪激动时突然发病。
2.突然出现头痛、呕吐、意识障碍和偏瘫、失语等局灶性神经缺失症状,病程发展迅速。
3.CT检查可见脑内均为高密度区,边缘清晰。

简述脑出血的治疗

(一)内科治疗
1.一般治疗保持安静,避免不必要搬动。有条件送重症监护病房,观察生命体征,注意意识障碍、瞳孔改变和神经系统定位体征的变化。确保气道通畅,重症者予以辅助呼吸或气管内插管,对昏迷患者及时将口鼻咽分泌物吸出。建立静脉通道,保持营养和水、电解质平衡。避免输液过快、过多。注意纠正高血糖和高热。昏迷禁食3天后应酌情鼻饲营养。加强护理,防止泌尿道感染、肺炎和压疮等。
2.减轻脑水肿,降低颅内压脑出血患者大多在早期即有颅内压增高,起病第1周的死亡原因主要是脑疝。主要治疗措施有:①适当控制液体输入,抬高床头(20°~30°),吸氧并控制躁动、疼痛。②气管插管,高流量给氧,降低动脉血二氧化碳分压至30~35mmHg。③依病情选择脱水剂,如20%甘露醇125~250ml静脉滴注,每隔6小时重复使用;呋塞米20~40mg静脉滴注;10%复方甘油500ml静脉滴注,每天1~2次;或使用白蛋白。一般不主张常规使用激素。
3.控制血压多数患者在发病后因脑血管调节反应血压暂时性升高,当疼痛、躁动、呕吐及颅内压得到控制后,血压也会随之下降,因此通常不用强降压药,以避免脑干缺血或休克。当血压显著升高时,可能诱发再出血,加重脑水肿,应将明显超出病前一般水平的高血压缓解并稳定在安全水平(150~160/90~100mmHg之内)。可选用的降压药有尼卡地平、拉贝洛尔、卡托普利等。
4.并发症的处理控制抽搐,首选苯妥英钠15~18mg/kg静脉注射,或地西泮每次5~10mg静脉注射,可重复使用。同时用长效抗癫痫药物,及时处理上消化道出血,注意预防肺部、泌尿道及皮肤感染等。
(二)外科治疗
脑出血后出现颅内高压和脑水肿并有明显占位效应者,外科清除血肿、制止出血是降低颅高压、挽救生命的重要手段,对死亡率高的小脑出血和大的外侧型血肿来说,尤其重要。
常用的手术方法有开颅血肿清除术、锥孔穿刺血肿抽吸术、立体定向血肿引流术、脑室引流术等。注意在4小时内进行穿颅清除术易引起再出血,一般宜在6~24小时内进行。手术适应证:①出血量在大脑半球为30~50ml,丘脑为15~30ml,小脑为10ml以上;②中线结构移位0.5~1cm;③嗜睡,双瞳孔等大,光反应存在。禁忌证:①深昏迷、双瞳孔散大、光反应消失、去脑强直;②心、肺、肾等脏器功能严重损害,或有消化道出血。

病历摘要:郑某,男,56岁。有高血压病史10年,口服硝苯地平缓释片血压控制在150/90mmHg。今晨起床后诉剧烈头痛、头晕,呕吐,突然昏倒,呼之不醒,120送至急诊,查体,血压200/110mmHg,瞳孔缩小,光反射消失,巴宾斯基征阳性,CT检查提示内囊区可见高密度血肿。
请问本病例的西医诊断。

脑出血的诊断要点:
1.多数为50岁以上高血压患者,在活动或情绪激动时突然发病。
2.突然出现头痛、呕吐、意识障碍和偏瘫、失语等局灶性神经缺失症状,病程发展迅速。
3.CT检查可见脑内均为高密度区,边缘清晰。

简述急性阑尾炎的诊断要点及鉴别诊断。

(一)诊断要点
根据转移性右下腹疼痛的病史和右下腹麦氏点压痛的体征,一般即可作出诊断。但症状不典型的阑尾炎,或异位阑尾炎的诊断则有一定的困难,应详细询问病史,仔细体检,辅以化验及特殊检查,全面分析,才能提高阑尾炎的诊断正确率。
(二)特殊类型急性阑尾炎
1.小儿急性阑尾炎发病率较成人低,多与上呼吸道感染和肠炎同时发生,病情发展快且较为严重。腹肌紧张不明显,压痛范围一般较广且不局限,容易发生穿孔及其他严重并发症。患者高热、恶心呕吐出现早而频,常可引起脱水和酸中毒。
2.老年人急性阑尾炎老年人对痛觉迟钝,反应性差,症状和体征常常不典型,转移性右下腹痛常不明显,腹膜刺激征多不显著,有时虽炎症较重,但白细胞计数和中性粒细胞比值仍可在正常范围,阑尾坏疽穿孔和其他并发症的发生率都较高。由于临床表现和病理变化往往不相符合,容易延误诊治,尤应警惕。
3.妊娠期急性阑尾炎临床上也较常见。其特点是随着妊娠的月数增加而阑尾压痛点也不固定,腹肌紧张和压痛均不明显,穿孔后由于胀大子宫的影响,大网膜难以包裹炎症阑尾,腹膜炎症不易局限,炎症刺激子宫可致流产或早产。
4.异位急性阑尾炎症状及体征多不典型,有盆腔内、盲肠后、肝下等不同部位的阑尾炎。

简述急性阑尾炎的治疗。

急性阑尾炎的治疗可分为手术疗法和非手术疗法两类。原则上应强调以手术治疗为主,早期的外科手术治疗,既安全又可防止复发和预防并发症的发生,是迄今治疗急性阑尾炎最重要的手段之一。
(一)手术疗法
对诊断明确的急性阑尾炎,一般主张尽早手术治疗,尤其是老年人、小儿、妊娠期急性阑尾炎,主要方法是阑尾切除术。对腹腔渗液严重,或腹腔已有脓液的急性化脓性或坏疽性阑尾炎,应同时行腹腔引流;对阑尾周围脓肿,有扩散趋势的,可行脓肿切开引流。近年来对急性单纯性阑尾炎和慢性阑尾炎开展了经腹腔镜阑尾切除术。
(二)中西医结合非手术疗法
中西医结合治疗阑尾炎是根据患者的具体情况,选择性地采用非手术治疗,既重视非手术疗法,但也清楚地认识到不能取代手术治疗阑尾炎,取得了良好的疗效。
1.适应证
(1)急性单纯性阑尾炎(瘀滞型)。
(2)轻型化脓性阑尾炎(轻型蕴热型)。
(3)阑尾周围脓肿(脓肿型)。
2.治疗方法
(1)针刺:取足三里、上巨虚、阑尾穴,配合右下腹压痛最明显处的阿是穴,每日2次,强刺激,每次留针30~60分钟。加用电针可提高疗效。
(2)腹腔穿刺抽脓及穿刺置管引流。
(3)抗生素:根据阑尾炎的临床类型和全身情况选用有效的抗生素。针对急性阑尾炎常见的致病菌多选用抗革兰阴性杆菌和抗厌氧菌的药物,如喹喏酮类,广谱青霉素类,氨基糖苷类及第二、第三代头孢类抗生素。
(4)其他疗法:卧床休息,采取半卧位;静脉补液纠正水、电解质平衡失调;根据腹膜炎的轻重程度选择进食流质饮食或禁食;出现弥漫性腹膜炎伴有肠麻痹者,行胃肠减压;严密观察病情变化,治疗期间如病情加重,应改用手术疗法。

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