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简述慢性心力衰竭的诊断要点

(一)左心衰竭
以肺淤血及心排血量降低表现为主。左心衰竭以呼吸困难为诊断的重要依据。
1.症状
(1)呼吸困难:包括劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难(心源性哮喘)。
(2)咳嗽、咳痰、咯血。
(3)其他:乏力、疲倦、头昏、心慌等。
2.体征
(1)肺部体征:湿性哕音多见于两肺底,与体位变化有关。心源性哮喘时两肺可闻及哮鸣音,胸腔积液时有相应体征。
(2)心脏体征:慢性左心衰一般均心脏扩大、心率加快、肺动脉瓣区第二心音亢进、心尖区可闻及舒张期奔马律和(或)收缩期杂音、交替脉等。
(二)右心衰竭
以体循环淤血的表现为主。右心衰竭以颈静脉怒张、肝大、下垂性水肿为诊断的重要依据。
1.症状可有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、肝区胀痛、少尿等。
2.体征
(1)心脏体征:右心衰竭时若右心室显著扩大,形成功能性三尖瓣关闭不全,可有收缩期杂音。
(2)颈静脉怒张和(或)肝-颈静脉反流征阳性。
(3)肝大、有压痛。
(4)下垂部位凹陷性水肿。
(5)胸水和(或)腹水。
(6)发绀。
(三)全心衰竭
左、右心衰竭均存在,有肺淤血、心排血量降低和体循环淤血的相关症状和体征。

简述急性心力衰竭的诊断要点

1.发病急骤,主要表现为急性肺水肿。
2.突发严重呼吸困难,呼吸频率为30~40次/分,强迫端坐位,频繁咳嗽,咳粉红色泡沫样痰,面色灰白,发绀,大汗,烦躁,表情恐惧。
3.极重者可因脑缺氧而神志模糊。
4.早期可因交感神经激活,血压一过性升高。随病情持续,血管反应减弱,血压下降。
5.听诊两肺满布湿性啰音和哮鸣音,心率增快,心尖区第一心音减弱,可有舒张早期奔马律,肺动脉瓣区第二心音亢进。
6.由于患者激动,血压常升高,严重者可出现心源性休克或窒息。

简述慢性心力衰竭的治疗

(一)减轻心脏负荷
1.休息。
2.控制钠盐摄人。
3.利尿剂的应用使用利尿剂应掌握以下原则:①间歇使用;②排钾与保钾利尿剂合用;③单用排钾利尿剂时应及时补钾;④轻症用噻嗪类口服,中、重度多用袢利尿剂及联合使用;⑤肾功能不全时用袢利尿剂;⑥根据治疗反应调整剂量;⑦避免出现电解质紊乱。
4.血管扩张药的应用。
(二)增加心排血量
1.洋地黄类药物。
2.环磷酸腺苷(cAMP)依赖性正性肌力药。

简述洋地黄中毒的反应及对策

(一)洋地黄中毒的反应
1.消化道反应食欲减退、恶心、呕吐等最早出现。
2.神经系统反应可出现头痛、失眠,严重者可出现意识障碍。
3.视觉症状可出现视力模糊、黄视、绿视、盲点等。
4.心脏反应为心力衰竭的加重和各类心律失常,常见室性期前收缩,多为二联律、三联律或多型性者,非阵发性交界区心动过速,房性期前收缩,房性阵发性心动过速,房颤,室性心动过速,也可有缓慢性心律失常,如窦房传导阻滞、窦性停搏、窦性心动过缓、房室传导阻滞等。
(二)洋地黄中毒的处理
应立即停药,胃肠道症状及神经、视觉症状,单发性室性期前收缩,Ⅰ度房室传导阻滞等停药数天后常自行消失。严重的心律失常必须予以积极处理,以免危及生命,快速性心律失常者可用利多卡因或苯妥英钠。血钾浓度低可静脉补钾。有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品皮下或静脉注射,一般不需临时心脏起搏。电复律易致心室颤动,故一般禁用。

简述急性心力衰竭的治疗

急性左心衰竭是急危重症,应积极迅速抢救,主要针对急性肺水肿治疗。治疗措施有:
1.患者取坐位,双腿下垂,减少静脉回流。
2.吸氧立即用鼻导管高流量给氧,流量4~6L/min。氧气可通过加入适量50%~75%乙醇溶液的湿化瓶或使用有机硅消泡剂,改善肺泡通气。对病情特别严重者给予面罩加压给氧,使肺泡内压在吸气时增加,加强气体交换,也可对抗组织液向肺泡内渗透。
3.吗啡5~10mg皮下或肌内注射,可迅速扩张外周静脉及小动脉,减轻心脏的前、后负荷。还可镇静,使呼吸深度减小,频率减慢,从而改善通气和换气。必要时每隔15分钟重复1次,共2~3次。年老体弱者减量。由于有抑制呼吸等不良反应,伴有颅内出血、意识障碍、慢性肺部疾病时禁用。
4.快速利尿。
5.血管扩张剂硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等。能降低心室负荷,从而缓解肺淤血。
6.洋地黄类药物。
7.氨茶碱。
8.其他四肢轮流三肢结扎法,可减少静脉回心血量。结扎压力大小在收缩压和舒张压之间,以阻断静脉回流,而不影响肢体远端灌注。

简述试述NYHA心脏功能分级法。

参考答案:
Ⅰ级:患者有心脏病但活动不受限制,平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅱ级:心脏病患者的体力活动受到轻度的限制,休息时无自觉症状,但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅲ级:心脏病患者的体力活动明显受限,小于平时一般活动即可引起上述的症状。
Ⅳ级:心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也可出现心力衰竭的症状,活动后加重。

简述心律失常的诊断要点

(一)期前收缩
1.房性期前收缩
(1)临床表现:轻者可无症状或仅有心悸或心跳暂停感。频发的或连续的期前收缩可引起无力、头痛等症状,原有心脏病可因此诱发或加重,出现心绞痛和心力衰竭。听诊可发现一次心跳忽然提早而其后有较长的间歇。
(2)心电图特征为:①提前出现的P'波与窦性P波形态各异;P'-R>0.12秒;②提前出现的QRS波群形态通常正常;③代偿间歇常不完全。
2.房室交界性期前收缩
(1)临床表现:同房早。
(2)心电图特征为:①提前出现的室上性QRS波群,其前面无相关的P波;②有逆行P波,可在QRS波群之前(P-R间期<0.12秒)、之间(即P波与QRS波重叠)或之后(R-P间期<0.20秒);③QRS波群形态正常,若伴室内差异性传导时,则QRS波群形态可有变化;④代偿间歇多为完全性。
3.室性期前收缩
(1)临床表现:轻者可无症状或有心悸不适、心跳暂停感、头晕甚至晕厥,严重者可引起心绞痛与低血压。听诊时,期前收缩的第一心音增强,第二心音减弱或消失,之后有较长的停歇。桡动脉搏动减弱或消失。
(2)心电图特征为:①提前出现的QRS波群前无相关P波;②提前出现的QRS波群宽大畸形,时限大于0.12秒,S-T段与T波的方向与QRS波群的主波方向相反;③代偿间歇完全。(二)阵发性心动过速
简称房速。
1.房性心动过速(了解)。
2.与房室交界区相关的折返性心动过速(了解)。
3.室性心动过速可见于各种器质性心脏病,其中以冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌梗死发生率最高,其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心脏瓣膜病等。某些代谢障碍、药物中毒、Q-T间期延长综合征等亦可见。偶可发生于无器质性心脏病患者。
(1)临床表现:其症状取决于心室率、持续时间及有无器质性心脏病变。①非持续性室速(发作时间<30秒,能自行终止)通常无症状。②持续性室速(发作时间>30秒,需药物或电复律始能终止)常有低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等症状。③听诊心律轻度不规则,可有第一、第二心音分裂,收缩期血压可随心搏变化;④如发生完全性房室分离,第一心音强弱不等,颈静脉间歇出现巨大a波;⑤若心室搏动逆传或持续夺获心房,则颈静脉a波规律而巨大。
(2)心电图特征:①3个或3个以上的连续室性期前收缩;②心室率100~250次/分,节律可略不规则;③QRS波群宽大畸形,时限>0.12秒,T波方向与QRS波群主波方向相反;④P、QRS间无固定关系,形成房室分离;⑤心室夺获与室性融合波是确诊室速的主要依据。
(三)心房扑动与颤动
1.心房扑动
(1)临床表现:房扑伴有极快的心室率时,可有心悸、胸闷、头晕等,并可诱发心绞痛与心力衰竭。体格检查时,心律一般规则,当房室传导不固定时,心律则不规则。有时心率可突然减半或加倍。第一心音强度常有变化,心室率慢时可能听到心房音。可见快速的颈静脉扑动。
(2)心电图特征为:①P波消失,代之以规律的(波形、振幅、方向、间隔相同)锯齿状扑动波(F波),F波间等电位线消失;②心房率250~350次/分;③心室率规则或不规则,房室传导比例常为2:1、4:1;④QRS波群形态正常呈室上型,也可伴室内差异传导。
2.心房颤动
(1)临床表现:通常可有心悸、头晕、胸闷等,心室率达150次/分时,患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭。房颤时,心排血量可明显减少。房颤易发生体循环栓塞尤其是发生脑栓塞。心脏听诊第一心音强度不一致,心律绝对不规则,可发生脉搏短绌,颈静脉搏动a波消失。
(2)心电图特征为:①P波消失,代之以一系列大小不等、形状不同、节律完全不规则的房颤波(f波),频率为350~600次/分;②心室率(R-R间距)绝对不规则,心室率通常在100~160次/分;③QRS波群形态正常,伴室内差异性传导时则增宽变形。
(四)房室传导阻滞
1.Ⅰ度房室传导阻滞通常无症状。
2.Ⅱ度房室传导阻滞可有心悸与心搏脱漏。Ⅱ度Ⅱ型患者常有头晕、乏力、心悸等。Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞又称文氏阻滞或莫氏Ⅰ型,最常见的房室传导比例为3:2或5:4。
3.Ⅲ度房室传导阻滞(完全性阻滞)症状包括疲倦、乏力、眩晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭等,严重时可发生阿一斯综合征。听诊第一心音强度不等,第二心音可呈正常或反常分裂,心率慢而规则,间或听到心房音或响亮的第一心音(大炮音);颈静脉可见巨大的a波。

简述心律失常的治疗

(一)房性期前收缩
多数房早常无明显症状,故无需治疗。只有当症状明显或能触发室上速时,才应给予治疗。治疗药物包括镇静剂、β受体阻滞剂等,也可选用洋地黄,钙拮抗剂,Ⅰa、Ⅰc类抗心律失常药。
(二)室性期前收缩
无器质性心脏病患者,如无明显症状,无需药物治疗。如症状明显,应避免诱因,消除患者顾虑,药物可予镇静剂、β受体阻滞剂。
急性心肌梗死出现室早,即使是偶发,也应给予治疗,尤其是出现多源的、频发的(>5次/分)、成对的或连续出现的室早以及有RonT的均需及时处理,以防发展为室速或室颤。首选利多卡因,稳定后可改用美西律,或普罗帕酮,若急性心肌梗死发生窦性心动过速与室早,早期静脉注射β受体阻滞剂能有效减少室颤的发生。
急性肺水肿或严重心力衰竭并发室早,治疗应针对改善血流动力学障碍,需要时可同时服用美西律或普罗帕酮等。
洋地黄毒性反应所致的室早,应立即停用洋地黄,可予苯妥英钠或氯化钾等。
心动过缓时出现室早,宜给予阿托品、溴丙胺太林、山莨菪碱等。
(三)室速
无器质性心脏病患者发生非持续性室速,如无症状及晕厥发作,无需治疗;有器质性心脏病的非持续性室速应考虑治疗;持续性室速无论有无器质性心脏病均应给予治疗。
1.药物治疗首选利多卡因,静脉注射索他洛尔与普罗帕酮亦十分有效。以上药物无效可选用胺碘酮静脉注射。洋地黄中毒者宜用苯妥英钠和钾盐治疗。
2.同步直流电复律。
3.超速起搏。
4.预防复发。
(四)心房扑动
同步直流电复律(电能<50J)是最有效的终止方法。
(五)房颤
急性房颤若症状显著者应迅速控制快速的心室率,可静脉注射毛花苷C将心室率控制在100次/分以下,随后给予地高辛维持。经上述处理未能恢复窦性心律者,宜紧急施行电复律。房颤转复后,可用奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔等尽可能维持窦性心律。
(六)房室传导阻滞
1.Ⅰ度与Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞心室率不太慢者,无需特殊治疗。
2.Ⅱ度Ⅱ型与Ⅲ度房室传导阻滞心室率过慢,出现血流动力学障碍甚至晕厥或发生阿-斯综合征者应予下列药物治疗,提高心室率:①阿托品;②异丙肾上腺素;③糖皮质激素;④高血钾或酸中毒所致者可予5%碳酸氢钠溶液100~200ml静脉滴注。药物疗效不佳,症状明显,心率缓慢者,应及早给予临时性或永久性心脏起搏治疗。

简述房颤的心电图特征。

参考答案:
1.P波消失,代之以一系列大小不等、形状不同、节律完全不规则的房颤波(f波),频率为350~600次/分。
2.心室率(R-R间距)绝对不规则,心室率通常在100~160次/分。
3.QRS波群形态正常,伴室内差异性传导时则增宽变形。

简述风湿热的诊断要点

目前主要依据1992年修订的Jones诊断标准(见下表)。
#m088
如有A族乙型溶血性链球菌感染的依据,同时有两个主要表现或一个主要表现及两个次要表现,则表示急性风湿热的高度可能性。上述主要、次要表现出现越多,风湿热的可能越大。

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